回坡底礦洗煤廠(chǎng)“8.26”排矸上站變壓器室觸電事故案例分析

2010年8月26日8時(shí)59分，回坡底礦洗煤廠(chǎng)水電隊發(fā)生一起觸電致人死亡事故。

一、概況

回坡底礦洗煤廠(chǎng)原設計入洗能力為150萬(wàn)噸/年，經(jīng)過(guò)改造后，現已達到年入洗原煤185萬(wàn)噸。主要入洗本礦井10#原煤和三交河礦2#原煤。

二、事故經(jīng)過(guò)

2010年8月26日早八點(diǎn)班，水電隊由隊長(cháng)孫某某主持召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤17人。班前會(huì )安排檢修組4人負責檢修工房搬家;水暖組3人負責水暖組工房搬家;王某某等3人負責調度室電子屏檢修;賈某某等2人一組巡查設備;高壓配電室由楊某、王某2人值班，水處理站由張某某(死者)等2人正常值班;并強調在工作中的相關(guān)安全注意事項。

約8點(diǎn)左右，張某某到礦大門(mén)口飯店叫出租車(chē)司機，往水處理站和排矸上站變壓器室拉滅火器，然后開(kāi)車(chē)到主廠(chǎng)房高壓配電室拉了8個(gè)滅火器，先往水處理站送了四具，然后往索道上站配電室送了四具。到了上站，張某某將高壓配電室和變壓器室門(mén)打開(kāi)，并各放了兩具滅火器，然后用干拖布把高壓配電室地面拖了一遍，拿上棉紗往變壓器室走，并告訴司機師傅說(shuō)我收拾一下就走，司機師傅到車(chē)跟前看車(chē)，約2-3分鐘，聽(tīng)到張某某叫了一聲，司機師傅馬上走到變壓器室門(mén)口，看見(jiàn)張某某在變壓器后慢慢蹲下后倒地，隨即喊人，在車(chē)庫見(jiàn)到推土機司機胡某某，告胡某某說(shuō)張某某被電打了，胡某某和司機師傅一起跑到變壓器門(mén)口，發(fā)現張某某已躺在地上。胡某某立即匯報(8：54分)調度員，調度員立即通知水電隊長(cháng)、書(shū)記、跟班隊干、調度主任、當日廠(chǎng)值班長(cháng)、機電科長(cháng)、安全辦主任，同時(shí)調度室主任匯報廠(chǎng)長(cháng)、書(shū)記、總工、副廠(chǎng)長(cháng)立即趕往事故現場(chǎng)。9：10分到達現場(chǎng)發(fā)現張某某倒在變壓器后。調度室主任9：13分匯報礦調度值班員。

根據事故現場(chǎng)勘查及分析：張某某利用隨身攜帶的變電所鑰匙打開(kāi)變壓器室，發(fā)現變壓器瓷瓶器上塵土較多，為防止放電，隨即明知變壓器帶電而未采取停電措施就對瓷瓶器下部用棉紗進(jìn)行清掃，左手小拇指觸到瓷瓶器上部被電擊身亡。

死者基本情況：張某某，男，1957年8月24日出生，原籍山西平定縣人，1975年辛置礦參加工作，2004年9月調入回坡底礦洗煤廠(chǎng)，為回坡底礦洗煤廠(chǎng)水電隊水處理站帶班長(cháng)，并負責排矸上站高壓配電室及線(xiàn)路巡查工作。

三、事故原因

根據事故取證與調查分析，認定：事故類(lèi)別屬機電事故(觸電傷亡事故)，事故性質(zhì)屬責任事故。

(一)直接原因：死者張某某違章帶電操作。

(二)主要管理原因：

1、洗煤廠(chǎng)水電隊對無(wú)人值守要害場(chǎng)所管理不到位(鑰匙未在值班室進(jìn)行保管)、職工培訓教育不到位、高壓檢修措施落實(shí)不到位、巡查制度落實(shí)不到位。

2、洗煤廠(chǎng)機電科業(yè)務(wù)保安責任落實(shí)不到位、安全科監督檢查責任落實(shí)不到位。

3、洗煤廠(chǎng)總工程師、生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)、支部書(shū)記、廠(chǎng)長(cháng)、回坡底煤礦礦長(cháng)、書(shū)記日常管理不到位。

四、事故點(diǎn)評

這是一起典型的因違章作業(yè)而造成的死亡事故，職工安全意識淡薄，暴露出我們在培訓教育工作中和安全管理方面的漏洞與不足。

1、要害場(chǎng)所管理不到位。作為高壓設備要害場(chǎng)所，變壓器室的鑰匙未進(jìn)行統一保管，任由一人可以隨意拿取并進(jìn)入到要害場(chǎng)所危險區域。需要進(jìn)一步采取措施，嚴格執行要害場(chǎng)所管理制度，加強規范要害場(chǎng)所的管理。

2、作業(yè)場(chǎng)所隱患排查治理工作不到位。堅持隱患不處理不生產(chǎn)，防護不到位不生產(chǎn)，作業(yè)現場(chǎng)切實(shí)做到“四無(wú)”、“五不漏”，確保生產(chǎn)環(huán)境安全可靠。

3、職工培訓教育不到位，安全意識淡薄。

(1)由于培訓教育的缺失致使該職工無(wú)視要害場(chǎng)所管理制度、高壓設備巡視等制度規定，在無(wú)人陪同監護的情況下獨身進(jìn)入要害場(chǎng)所的危險區域。

(2)由于安全意識淡薄，業(yè)務(wù)知識欠缺，最終該職工因自己的膽大無(wú)知而付出生命的代價(jià)。該職工在無(wú)人監護情況下進(jìn)入要害場(chǎng)所危險區域，且明知變壓器帶電運行，不顧安全距離要求而違章接近并接觸設備進(jìn)行檢修，導致悲劇發(fā)生。

4、日常管理松懈，職工互保工作流于形式。事故發(fā)生反映出基層管理松懈，班前會(huì )安排張某某(死者)等2人在水處理站值班，可張某某卻留下另一人值班，自己獨自去送滅火器，而留下的值班人員也沒(méi)有及時(shí)制止張某某這種即將發(fā)生違章的行為。要求加強基礎管理，提高職工的自?；ケＲ庾R和能力。