回坡底煤礦“2·20”放炮崩人事故案例分析
2009年2月20日四點(diǎn)班大約22:15左右,回坡底礦掘進(jìn)一隊10-1081工作面發(fā)生一起放炮崩人事故。
一、礦井基本情況
回坡底煤礦位于山西省洪洞縣北西部和汾西縣西南部,其行政轄區大部分為洪洞縣劉家垣鎮,東部部分地區屬于汾西縣和平鎮,跨洪洞、汾西兩縣,企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司。該礦生產(chǎn)能力為110萬(wàn)噸/年,開(kāi)采煤層為10#、11#煤層。
二、事故經(jīng)過(guò)
2月20日4點(diǎn)班,掘進(jìn)一隊出勤14人,其中安質(zhì)副隊長(cháng)1人,小隊長(cháng)2人、11名職工,班前由隊長(cháng)焦某某主持、技術(shù)員劉某某參加(工作面正在過(guò)4.7米斷層,正前全部為K2灰巖,采用放炮掘進(jìn),原先采用綜掘),班前安排正常施工一排錨桿,并要求注意安全,抓好質(zhì)量,并安排四人抬一臺7.5KW水泵到工作面,當班由支部書(shū)記王某某跟班。
通風(fēng)隊出勤12人,其中放炮員5人、瓦檢員4人、動(dòng)態(tài)監控員1人、950風(fēng)門(mén)工1人、火藥庫工1人,班前由支部書(shū)記楊某某主持,由于放炮員不夠,安排閆某某1人負責掘進(jìn)一隊和掘進(jìn)五隊兩個(gè)工作面放炮。
掘進(jìn)一隊職工到工作面以后,由帶班長(cháng)張某某分工(除4名抬泵工)開(kāi)始打眼,大約20:40左右工作面打好32個(gè)炮眼準備裝藥放炮,帶班長(cháng)張某某到掘進(jìn)五隊工作面叫放炮員閆某某,閆某某在掘進(jìn)五隊放完炮后把放炮器材交給張某某(掘進(jìn)五隊工作面之前由于邊打眼邊裝藥被安全科小分隊查出并制止,并要求掘進(jìn)五隊安質(zhì)副隊長(cháng)和放炮員閆某某21日住三違學(xué)習班),并和張某某說(shuō):“我違章被小分隊查出了,你自己去放吧!我處理完事情以后在火藥庫等你”。張某某就背上放炮器材往工作面走,走到10-1081巷口時(shí)碰上安質(zhì)副隊長(cháng)賈某某、支部書(shū)記王某某,告訴了他們放炮員的情況,然后回到工作面安排曹某某將大線(xiàn)鋪設好,并安排職工裝藥、聯(lián)線(xiàn)、自己拿發(fā)爆器和鑰匙放炮。第一次是孔某某、焦某某等6人進(jìn)行裝藥聯(lián)線(xiàn),共放了5個(gè)眼(1個(gè)底眼、4個(gè)掏槽),第二次放了12個(gè)眼,其中有2個(gè)眼管藥都響了但沒(méi)有爆破下來(lái),第三次將第二次沒(méi)有爆破下來(lái)的2個(gè)眼重新裝藥,連同剩余的15個(gè)眼共17個(gè)眼一同聯(lián)線(xiàn)。第三次裝藥聯(lián)線(xiàn)時(shí)工作面共有9個(gè)人(包括孔某某、焦某某二人),準備工作做好后其余7人均撤離工作面,焦某某和孔某某還在工作面聯(lián)線(xiàn),當孔某某聯(lián)接另一端母線(xiàn)時(shí)電路導通發(fā)生爆炸(第二次炮響了以后帶班長(cháng)張某某沒(méi)有將鑰匙和母線(xiàn)從發(fā)爆器上取下來(lái)),把正在聯(lián)接母線(xiàn)的孔某某、焦某某炸傷,造成孔某某右手小指、無(wú)名指骨折、臉部重傷、焦某某臉部受傷(通過(guò)事故現場(chǎng)勘查,工作面放炮后有5個(gè)炮沒(méi)有響)。
三、事故原因
根據事故取證與調查分析,認定事故類(lèi)型屬放炮事故,事故性質(zhì)屬責任事故,事故傷害程度為重傷事故。
(一)直接原因
帶班長(cháng)張某某擅自使用放炮員發(fā)爆器進(jìn)行放炮,沒(méi)有執行《煤礦安全規程》、《作業(yè)規程》、安全技術(shù)措施有關(guān)規定,是造成本起事故的直接原因。
(二)主要原因
1、放炮員閆某某擅自將放炮器材轉交他人,不執行《煤礦安全規程》第338條規定,不履行崗位職責,擅離職守,是造成本起事故的主要原因。
2、安質(zhì)副隊長(cháng)賈某某明知帶班長(cháng)違章放炮沒(méi)有制止違章而是參與違章作業(yè),沒(méi)有盡到安全監督職責,是造成這起事故的主要原因。
3、掘進(jìn)一隊支部書(shū)記王某某作為跟班隊干明知帶班長(cháng)違章放炮沒(méi)有制止其行為,并且參與違章指揮、違章作業(yè),不履行當班安全管理責任,重生產(chǎn)輕安全,嚴重失職失責,是造成本起事故主要原因。
4、掘進(jìn)一隊放炮管理制度不落實(shí)、規程措施執行不嚴肅、職工培訓教育不到位,是造成這起事故的主要管理原因。
5、通風(fēng)隊放炮管理制度不落實(shí)、在放炮員短缺的情況下違章安排放炮員兩頭作業(yè),對職工教育和管理不到位,是造成這起事故的主要管理原因。
6、通風(fēng)科作為主管業(yè)務(wù)科室,放炮管理制度落實(shí)不力、放炮基本知識培訓不到位,是造成本起事故的主要管理原因。
7、生產(chǎn)技術(shù)科工作面規程措施培訓教育不到位,是造成本起事故的主要管理原因。
8、安全科安全監督把關(guān)不到位,是造成本起事故的主要管理原因。
9、礦井在放炮管理制度落實(shí)方面有缺陷,是造成本起事故的主要管理原因。
四、事故點(diǎn)評
本起事故是一起典型的由于違章指揮、違章操作造成的惡性傷害事故,充分說(shuō)明了從職工到干部各級人員對安全工作的思想認識不夠深入,沒(méi)有落實(shí)到實(shí)際工作中,有重生產(chǎn)輕安全的思想傾向。
1、職工思想教育和崗位責任制培訓不到位。各聯(lián)點(diǎn)干部、各隊組三職隊干要充分利用周一、周三及班前會(huì )時(shí)間強化以思想教育和崗位操作為主的職工培訓,規范職工操作行為,杜絕違章指揮、違章操作,提高隊伍整體素質(zhì)。
2、職工對自身合法勞動(dòng)權力認識不夠。各級管理人員要以此次事故為教訓,不得違章指揮、違章安排工作。所有職工有權拒絕任何違章指揮和安排,并及時(shí)匯報安全科,由安全科對相關(guān)責任人按規定進(jìn)行追究處理。
3、安全監管,打擊違規違章行為力度不夠。礦、科兩級小分隊活動(dòng)及各級管理人員深入井下現場(chǎng),要嚴查細追,嚴厲打擊各類(lèi)違章行為,對重點(diǎn)隱患進(jìn)行認真追究,實(shí)現全方位24小時(shí)安全監管,確保井下現場(chǎng)生產(chǎn)井然有序。