二礦區采礦一工區謝某溜井墜落死亡事故案例分析
2013年10月29日10時(shí)30分，二礦區采礦一工區值班長(cháng)、鏟運機司機謝某(男，43歲)在1078分段1#礦石溜井因站在溜井堆礦上撿拾雜物隨礦石下落墜入溜井而導致死亡。
一、事故經(jīng)過(guò)：
2013年10月29日7時(shí)30分，采礦一工區當班值班長(cháng)、鏟運機司機謝某(甲)主持點(diǎn)名排班，排班結束后，謝某下井到了1058分段Ⅱ盤(pán)區，對現場(chǎng)進(jìn)行了檢查。大約9：20，工區黨支部書(shū)記葉某等三人在1058分段Ⅱ盤(pán)區休息硐室看見(jiàn)謝某手里拿著(zhù)皮尺走進(jìn)了硐室。9：45左右，工區接料員張某在1078分段Ⅰ盤(pán)區油料存放點(diǎn)打掃衛生時(shí)，看見(jiàn)謝某在溜井口礦石堆上撿雜物，進(jìn)出兩次。
10:00左右，1078分段Ⅰ盤(pán)區臺車(chē)司機張某在FA1進(jìn)風(fēng)井岔口遇見(jiàn)謝某，謝某對張某說(shuō)：“我出去叫鏟運機清底?！闭f(shuō)完后張某就從采場(chǎng)出來(lái)開(kāi)臺車(chē)去熱洗，謝某去2#川進(jìn)行檢查。
10：20左右，謝某從采場(chǎng)出來(lái)看見(jiàn)鏟運機司機楊某，安排他去67#進(jìn)路底清，說(shuō)完就出去了。隨后楊某駕駛鏟運機對67#進(jìn)路進(jìn)行了清底并將鏟斗內礦石倒在了溜井口的堆礦上。在楊某駕駛鏟運機推礦期間，正在油料存放點(diǎn)打掃衛生的張某感到煙大比較嗆，于是從油料存放點(diǎn)出來(lái)到了食堂，看見(jiàn)謝某在填寫(xiě)記錄，又到了FA1進(jìn)風(fēng)井口休息，在休息的過(guò)程中，他看見(jiàn)鏟運機進(jìn)了四分層。
10:30左右，卡車(chē)運輸工區派了兩臺車(chē)開(kāi)始拉1#溜井的礦，拉了4車(chē)后，有大塊把漏斗給堵了，卡車(chē)運輸工區值班副主任高某向Ⅰ盤(pán)區打了電話(huà)。
10：50左右，黨支部書(shū)記葉某剛從1058分段上到1078分段Ⅰ盤(pán)區食堂接到電話(huà)后，就安排勞務(wù)人員楊某、安全員劉某去找謝某。楊某、劉某就分別到FC盤(pán)區、Ⅰ盤(pán)區、維修硐室等地去找謝某，結果沒(méi)有找到。于是，葉又安排人員到1000米漏斗等處尋找還沒(méi)有找到，就對1#漏斗進(jìn)行了處理。
大約12:30左右，工區又對Ⅰ盤(pán)區、FC盤(pán)區以及1058分段的所有作業(yè)面、假坑道、洗車(chē)硐室、維修硐室、變電所等偏僻的地方進(jìn)行尋找，一直到下午兩點(diǎn)多還是沒(méi)有找到謝友權，于是，打電話(huà)向礦調度室進(jìn)行了匯報。15:00左右，礦調度室接到電話(huà)后，立即向礦領(lǐng)導進(jìn)行了匯報，同時(shí)也向公司安全環(huán)保部進(jìn)行了匯報。礦領(lǐng)導接到報告后，立即召集會(huì )議，分析、制定措施，并根據采礦一工區現場(chǎng)提供的線(xiàn)索，決定組織人員立即對1#溜井口進(jìn)行挖井，同時(shí)擴大搜尋范圍，但仍無(wú)下落。
10月30日凌晨3點(diǎn)多，礦領(lǐng)導決定采用對1#溜井放礦的放礦的方式找人。7：05左右，當放第94車(chē)礦時(shí)，謝某的身體隨著(zhù)礦石被放了出來(lái)，因重度全身多發(fā)擠壓傷、窒息，已經(jīng)死亡。公安人員對其進(jìn)行了照相和初步尸檢后，并立即將謝友權送往職工醫院。
二、事故原因
1、謝某站在溜井對礦上撿拾雜物隨下落的礦石一同墜入溜井是導致事故發(fā)生的直接原因。
2、謝某本人作為工區值班人員，安全意識淡薄，一個(gè)人站在溜井口的堆礦上撿雜物，并且未系安全繩，嚴重違反《二礦區溜井安全管理辦法》第十七條第三款第一項“不得單人進(jìn)入溜井周邊區域?！焙偷谒捻棥皽y查井內情況按特殊作業(yè)管理規定進(jìn)行，確需用肉眼觀(guān)察時(shí)，系好安全繩?！敝幎?，是導致事故發(fā)生的主要原因。
3、工區對溜井及溜井聯(lián)絡(luò )道管理不到位，嚴重違反《二礦區溜井安全管理辦法》第十八條第二款“保持溜井及聯(lián)絡(luò )道周邊區域暢通，發(fā)現雜物及時(shí)清理”之規定。不但在溜井口堆滿(mǎn)了礦石，還在溜井口外堆了礦石是導致事故發(fā)生的重要原因。
4、工區管理人員平時(shí)對員工的安全教育、“紅區”管控落實(shí)不夠，謝友權單人進(jìn)入溜井口且未按規定系安全繩，嚴重違反二礦區相關(guān)安全管理制度和“紅區”管控相關(guān)規定，反映出一工區員工在日常的工作中還存在違章行為，工區存在明顯的管理漏洞和缺陷是導致事故發(fā)生的間接原因。
1、根據事故暴露出的問(wèn)題召開(kāi)了專(zhuān)題安全會(huì )議，逐項制定了整改措施，要求將會(huì )議精神傳達到每位員工。同時(shí)要求各單位舉一反三，從中認真吸取教訓，狠抓各項安全責任的落實(shí)，對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行查危補漏，堵塞安全管理漏洞，制定預防預控措施，確保各項安全管理責任落實(shí)到位，杜絕類(lèi)似事故的重復發(fā)生。
2、各單位領(lǐng)導班子要對單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設置上要盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，要采取針對性的剛性管控措施，防范意外事件發(fā)生;及時(shí)了解掌握當班下井人員的工作狀況和動(dòng)態(tài)，確保各層級人員管控到位;加強升、入井人員的安全管控，確保能夠及時(shí)了解掌握井下作業(yè)人員的入、升井狀況，確保人員處于可控狀態(tài)。
3、各單位要結合生產(chǎn)組織特點(diǎn)，高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過(guò)程中具有的重要作用，嚴格落實(shí)員工聯(lián)?；ケ?、結互保對子等要求，明確聯(lián)?；ケＢ氊?，細化聯(lián)?；ケ５墓ぷ鳈C制和流程;進(jìn)一步梳理單人單崗作業(yè)范圍，完善值班人員活動(dòng)范圍的監督機制，完善管控措施。在日常安全管理過(guò)程中，嚴格遵守并落實(shí)“一人作業(yè)，一人監護”的安全管理規定。
4、各工區要根據不同崗位人員的工作職責，對其工作的三區范圍進(jìn)行界定和劃分，任何人員不能進(jìn)入職責范圍以外的區域，特殊原因需要進(jìn)入的必須采取區域準入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進(jìn)入。
5、技術(shù)質(zhì)量室負責對溜井口安全防護門(mén)的設計，各單位要根據設計自行安裝，必須于11月14日之前安裝到位，并實(shí)施上鎖管理，鏟運機出礦時(shí)，防護門(mén)必須由鏟運機司機開(kāi)啟，出礦結束后要立即關(guān)閉上鎖，門(mén)鎖鑰匙由鏟運機司機保管。
6、加強職工和外來(lái)勞務(wù)人員對“紅區”管控、保命條款的學(xué)習和掌握，成立“紅區”管控、保命條款掌握情況抽查小組，定期不定期在1672平硐刷卡大廳對下井人員進(jìn)行抽考，對“紅區”管控、保命條款不熟知的員工禁止下井，并按相關(guān)規定進(jìn)行通報和考核。對外單位不熟知的員工，及時(shí)送達工作聯(lián)系函;
7、組織各采礦工區、掘進(jìn)返修工區、動(dòng)力通風(fēng)工區等領(lǐng)導針對“紅區”管控措施進(jìn)行了探討，對“紅區”內危險有害因素重新進(jìn)行了識別，對危險有害因素告知和準入條件的內容進(jìn)行修改，決定在分段道盤(pán)區岔口、溜井聯(lián)絡(luò )道、采場(chǎng)各作業(yè)進(jìn)路口分別懸掛相應的“危險有害因素告知和準入條件”警示牌。
8、按照“五階段”安全管控模式的要求，依照《金川集團有限公司規范車(chē)間、班組安全管理模式指導意見(jiàn)》，加強各工區規范化排班、交接班和各種記錄的規范填寫(xiě)。
9、各單位和外來(lái)施工隊要加強對員工的安全教育和各項安全管理制度的學(xué)習，熟悉掌握“紅區”管控和保命條款，嚴格執行“車(chē)動(dòng)人不動(dòng)、人動(dòng)車(chē)不動(dòng)”“人見(jiàn)車(chē)避讓、車(chē)見(jiàn)人停讓”的相關(guān)規
四、事故教訓
近年來(lái)，公司和二礦區為加強溜井管理，防止事故的發(fā)生，對溜井管理制度進(jìn)行了進(jìn)一步的修訂和完善，制定和出臺了紅區管控措施與保命條款，要求職工在生產(chǎn)作業(yè)的實(shí)際工作中認真加以執行，而且在安全防護設施建設上也下了很大的功夫，應該說(shuō)，這些規定和措施只要得到了落實(shí)，安全生產(chǎn)是應該能夠得到保障的。問(wèn)題是，這些制度和規定是否真正得到了落實(shí)，連一個(gè)有多年井下工作經(jīng)驗的值班長(cháng)都可以這樣置溜井管理制度與紅區管控措施于不顧，冒險站在溜井堆礦上撿拾雜物，可想而知，我們在制度建設上，特別是在執行制度上還有很長(cháng)的路要走，教訓深刻。