二礦區采礦一工區李某高處墜落死亡事故案例分析

2012年2月25日，二礦區1078分段采礦一工區輔助班焊工李某(男， 40歲)在對負責的作業(yè)區域進(jìn)行正常巡檢后，墜落于1078分段Ⅱ盤(pán)區2#溜井死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

2012年2月25日白班，采礦一工區排班安排李某等生產(chǎn)輔助人員對工區所轄的三個(gè)盤(pán)區進(jìn)行巡檢，次日上白班參加檢修。排班結束后，李某按照工區指令對指定負責的作業(yè)區進(jìn)行了正常巡檢。13：30左右，輔助班其余兩人安全升井。

26日早上，工區排班點(diǎn)名時(shí)發(fā)現李某未參加排班會(huì )，輔助班闕某到達作業(yè)地點(diǎn)后，在輔助班硐室發(fā)現懸掛著(zhù)李某的工作服及下井卡，立即報告班長(cháng)劉某，劉某確認后隨即向工區匯報這一情況。工區接到匯報后打電話(huà)詢(xún)問(wèn)其家人進(jìn)行落實(shí)，得知李某一夜未歸。工區即安排人到門(mén)禁系統調閱李某的入、升井記錄，沒(méi)有查找到李某的升井記錄。之后到更衣室將其更衣柜撬開(kāi)，發(fā)現其未更換衣裝。在確認李某未更換衣裝后，工區立即安排進(jìn)行全面搜尋，并將情況向調度室進(jìn)行了匯報，調度室隨即向相關(guān)礦領(lǐng)導進(jìn)行了匯報。礦領(lǐng)導在接到匯報后隨即作出安排并組織人員下井展開(kāi)搜尋，重點(diǎn)是在1150水平及其沿途偏僻地段區域進(jìn)行搜尋，約14:30分，下井組織找人的礦領(lǐng)導會(huì )同相關(guān)部門(mén)和工區負責人綜合搜尋過(guò)的區域和25～26日采礦一工區井下放礦情況，初步判斷失蹤人員在盤(pán)區脈外溜井井筒即墜入2#溜井的可能性最大。根據這一判斷，搜尋人員趕往1000m水平2#出礦運輸道放礦漏斗下，按計劃指揮卡車(chē)運輸用便于觀(guān)察的間歇式點(diǎn)擊電振放礦方式進(jìn)行放礦。先后放了6卡車(chē)礦，見(jiàn)到一只膠靴，又放約3卡車(chē)礦時(shí)，見(jiàn)到另一只膠靴，經(jīng)檢查發(fā)現一根腳大拇指，并伴有少量皮膚狀組織，由此判定失蹤人員就在該井中。于是決定停止放礦施救，并于16:30將這一情況向郭礦長(cháng)匯報。郭礦長(cháng)分別向市安監局、公司安全環(huán)保部、公司生產(chǎn)部和龍首公安分局等部門(mén)匯報并協(xié)調下井車(chē)輛。市安監局、公司部室領(lǐng)導先后到達1000m水平2#出礦運輸道現場(chǎng)，在聽(tīng)取了陳副礦長(cháng)的現場(chǎng)處置情況匯報，并在現場(chǎng)勘察2#溜井1078水平井口和1000m水平井底實(shí)際情況后，決定采取放礦從漏斗施救的方案進(jìn)行施救， 26日19:15時(shí)左右，漏斗緩緩滑落下一人，經(jīng)采礦一工區多人確認，正是失蹤的李某。隨即送往公司職工醫院。李春仁因全身伴有多發(fā)性擠傷且傷勢過(guò)于嚴重，確認已經(jīng)死亡。

二、事故原因：

1、2012年2月25日采礦一工區沒(méi)有安排李某在2#溜井聯(lián)絡(luò )道的工作任務(wù)，作為井下焊工也沒(méi)有在溜井口工作的職責，推斷李某是在2#溜井聯(lián)絡(luò )道防護欄關(guān)閉及各類(lèi)警示、標識齊全的情況下誤入2#溜井聯(lián)絡(luò )道是導致發(fā)生墜井事故的直接原因。

2、采礦一工區沒(méi)有嚴格執行公司的溜井管理制度，違反《金川集團有限公司礦山溜井安全防護管理辦法》第12條 “采場(chǎng)溜礦井空井深度保持在10m以?xún)取钡南嚓P(guān)規定是導致事故發(fā)生的重要原因;

3、從25日李某在井下行走時(shí)，攀爬FA1′進(jìn)風(fēng)井井筒的路線(xiàn)來(lái)看，嚴重違反二礦區相關(guān)安全管理規定，說(shuō)明采礦一工區平時(shí)對員工的安全教育不夠，員工在日常的行為當中還存在違章行為也是造成事故發(fā)生的重要原因;

4、輔助班班長(cháng)劉某給李某下達當班生產(chǎn)指令后，對工作落實(shí)情況未進(jìn)行確認，造成李春仁未按時(shí)升井，而延誤了及時(shí)尋找和搶救的時(shí)間是造成當事人死亡的原因;

5、二礦區升入井門(mén)禁系統仍在調試運營(yíng)階段，且該系統還未交工，門(mén)禁系統超時(shí)預報警告功能不完善，對李某未升井情況，沒(méi)有報警，錯過(guò)了尋找和搶救的時(shí)間也是導致當事人未得到及時(shí)搶救的原因之一。

6、二礦區和工區的相關(guān)規定中分別為空井深度保持在20m、30m以?xún)?，不符合公司的相關(guān)管理規定，制度不完善，存在漏洞是造成事故發(fā)生的間接原因。

7、當班作業(yè)人員賈某、闕某沒(méi)有嚴格執行二礦區安全聯(lián)?；ケ?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理制度 煤礦安全制度">制度，互相監督、互相提醒執行不到位，下班時(shí)在沒(méi)有發(fā)現當班人員李某的情況下，就離開(kāi)了作業(yè)現場(chǎng)，沒(méi)有及時(shí)尋找和匯報，同時(shí)也沒(méi)有落實(shí)二礦區當班作業(yè)人員同時(shí)下井、同時(shí)升井的要求也是導致事故發(fā)生的的間接原因。

三、防范措施

1、以事故暴露出的問(wèn)題整改為內容召開(kāi)專(zhuān)題安全會(huì )議，傳達公司“2.28”會(huì )議精神，要求各單位舉一反三，從中認真汲取教訓，狠抓各項安全責任的落實(shí)。在組織開(kāi)展對管轄做作業(yè)區域的安全隱患大排查的同時(shí)，研究制定制度建設、生產(chǎn)組織、安全管理等方面的過(guò)硬措施并認真落實(shí)，堵塞管理漏洞，杜絕類(lèi)似事故的重復發(fā)生。

2、各單位對單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設置上盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，采取針對性的超前管控措施，防范意外事件發(fā)生;按照“誰(shuí)安排誰(shuí)負責、誰(shuí)值班誰(shuí)負責”的原則，及時(shí)了解掌握當班人員的工作狀況和動(dòng)態(tài)，確保崗位人員管控到位;

3、各單位要高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過(guò)程中具有的重要作用，嚴格落實(shí)員工聯(lián)?；ケ?、結互保對子等要求，組織員工重新簽訂《員工聯(lián)?；ケ＝Y對子》協(xié)議書(shū)，并將落實(shí)監督工作納入各單位常態(tài)化安全管理的過(guò)程當中。在日常安全管理過(guò)程中，要嚴格遵守并落實(shí)“一人作業(yè)，一人監護”的安全管理規定。對因特殊情況需要單獨作業(yè)的員工，必須在作業(yè)前逐一向配合作業(yè)的另一方、班組長(cháng)、工區值班人員申請單獨作業(yè)的項目、內容、作業(yè)地點(diǎn)和采取的個(gè)人安全保護(防護)措施、計劃單獨作業(yè)時(shí)間等，待工區值班人員批準后方可進(jìn)行與申請內容相符的單獨作業(yè)。各工區、科室要進(jìn)一步完善員工入升井管理制度，將人員相對固定的班組或崗位人員同時(shí)入井、同井升井的規定納入制度中并嚴格落實(shí)。

4、各工區要根據不同崗位人員的工作職責，對其工作的三區范圍進(jìn)行界定和劃分，任何人員不能進(jìn)入職責范圍以外的區域，特殊原因需要進(jìn)入的必須采取區域準入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進(jìn)入。

5、針對人員關(guān)鍵管控環(huán)節匯報暴露出的問(wèn)題，二礦區在目前門(mén)禁系統既有功能的情況下，制定了《二礦區規范員工各管控節點(diǎn)信息匯報》措施，并以通知的形式下發(fā)各單位嚴格執行。

6、技術(shù)室負責溜井口安全繩的位置設置、安裝方式等設計工作，根據現場(chǎng)實(shí)地勘察和對工區使用要求的調研結果優(yōu)化設計、統籌拿出設計方案并負責施工組織的落實(shí)到位。要求在設計中遵循鏟車(chē)卸載時(shí)不碰不掛、員工使用時(shí)操作方便并能確保使用人的安全等原則。同時(shí)在設計中充分考慮安全繩長(cháng)度、徑度、材質(zhì)、強度拉力等參數指標能夠滿(mǎn)足安全使用等要求。安全繩安裝后的日常管理由各工區負責。各工區要制定安全繩的管理細則和使用辦法等配套制度，并指定專(zhuān)人定期檢查，確保安全防護繩的完好有效。

7、各單位要糾正過(guò)去陳舊的、習慣性的管理和操作思想，讓員工懂得標準就是紅線(xiàn)，不按標施工就是白干，非標工程干的再多也沒(méi)效益的道理，對不按標施工的行為堅決進(jìn)行糾偏并嚴格考核。安全環(huán)保室要在現有安全標準化樣板盤(pán)區管理的基礎上，進(jìn)一步結合公司要求，將預警機制與安全標準化檢查、評價(jià)和考核相結合，并實(shí)施預警與通報同步走等辦法加大管理力度，使安全標準化管理措施更得力、管理更有效、成果更顯著(zhù)，從根本上解決安全標準化建設過(guò)程中部分單位固化效果差，易出現經(jīng)常性反復等問(wèn)題。

8、組織安全防護設施的專(zhuān)項檢查和為期兩天的安全綜合性大檢查，將查出的問(wèn)題匯總，在29日下午召開(kāi)的安全例會(huì )上逐條通報，下發(fā)隱患通知單，要求責任人按限期進(jìn)行整改核銷(xiāo)。

9、責令采礦一工區停產(chǎn)整頓，對這起事故進(jìn)行認真分析。

四、事故教訓

事故的發(fā)生再一次告訴我們，制度是管理行為的準則，是我們各層級員工必須遵守的行為規范。如果公司溜井管理制度和二礦區升入井管理規定得不到認真執行，發(fā)生類(lèi)似事故也是一種必然，而在井下作業(yè)環(huán)境，員工之間如果不能做到相互關(guān)心、相互監督、相互提醒，那么，違章違紀現象也就得不到制止，因此，嚴格貫徹落實(shí)制度在當前及今后的安全管理工作中永遠是第一位的，同時(shí)，切實(shí)做好現場(chǎng)設備設施的本質(zhì)安全化建設，充分發(fā)揮現有設備設施的安全保障作用，這樣，才能確保安全生產(chǎn)。