二礦區“11.21”火災中毒29人死亡事故

1984年11月21日晚8時(shí)至9時(shí)，二礦區1300中段35行至37行，因電纜短路，造成重大火災，致使29人一氧化碳中毒死亡，燒毀木支護巷道376米，混凝土預制塊巷道128米，充填管道576米以及設備、電纜，加上善后處理費用等，直接經(jīng)濟損失十五萬(wàn)三千四百余元。

一、事故經(jīng)過(guò)

1984年11月21日，二礦區東主井減速機因制造質(zhì)量發(fā)生事故在停產(chǎn)檢修十二天后恢復生產(chǎn)。當日21時(shí)至21時(shí)20分，井下1250中段礦倉、老虎口、皮帶等崗位先后向礦調度室電話(huà)匯報井下煙大，與此同時(shí)，井下調度員高某也向調度室匯報井下煙大，可能是1300巷道著(zhù)火，礦調度員及時(shí)向礦領(lǐng)導進(jìn)行了匯報。21時(shí)40分，礦長(cháng)在讓調度員通知井下作業(yè)人員撤離，并叫工區負責人組織搶救的同時(shí)，通知在井下組織復產(chǎn)工作的副礦長(cháng)蔡士鵬等人組織人員從西部電梯井去1300滅火，并安排人員撤離。在通過(guò)調度向井下傳達指令的同時(shí)，宋礦長(cháng)坐臺指揮，礦領(lǐng)導高、張分別在井下1250中段及平硐指揮人員撤離。到22時(shí)40分，小夜班下井的306人中有276人脫險撤離，1250中段東部30名職工被濃煙封住，未能撤離。22時(shí)47分，礦調度向公司總調進(jìn)行了匯報，公司領(lǐng)導接到報告后立即停止正在召開(kāi)的黨委常委會(huì )議，趕赴二礦同礦領(lǐng)導一起分工負責，組織搶救。同時(shí)，組織醫護人員到井下就地救護，同時(shí)調動(dòng)各單位20臺消防車(chē)參加救援。在救援中，由于一氧化碳濃度過(guò)高，多次沖入現場(chǎng)救援的搶險隊員被迫退回。

22日凌晨1時(shí)30分，公司向蘭州公司等上級匯報，并向鄰近的三個(gè)煤礦和兩個(gè)駐軍單位請求支援，同時(shí)火勢再繼續蔓延。22日8時(shí)，由公司和金昌市共同成立了由市領(lǐng)導和公司領(lǐng)導參加的搶救組，到中午12時(shí)救出的6名職工中有5名職工已經(jīng)犧牲。下午14時(shí)，九條嶺煤礦救護隊趕到現場(chǎng)參加救援，到23日12時(shí)15分，將井下遇難的24名職工全部救出，直到29日19時(shí)，井下火災才全部撲滅。

二、事故原因

(一)起火原因：

1、根據火災風(fēng)流路線(xiàn)、火勢蔓延方向及現場(chǎng)殘留支護的燃燒狀態(tài)分析，起火部位在36行川脈道與1號材料道交叉區域;

2、現場(chǎng)發(fā)現變電所配電盤(pán)上的高低壓保險絲分別熔斷兩項，說(shuō)明線(xiàn)路中發(fā)生過(guò)短路;

3、在電纜著(zhù)火處為木棚支護地段，有木材、電纜、橡膠管、充填管等可燃物，但當事作業(yè)人員提前下班，缺乏防范措施，不能及時(shí)發(fā)現和制止火情;

4、發(fā)火點(diǎn)正位于1300中段的金鳳巷道內，火情容易迅速蔓延。

5、現場(chǎng)管理、定置管理不到位，致使木材、電纜、橡膠管等可燃物沒(méi)有按照安全間距架設和堆放，以致發(fā)生火情時(shí)，容易擴大火勢。

(二)人員死亡原因

1、正在施工的基建遺留的41行正式回風(fēng)井并未建成，井下通風(fēng)系統不夠完善。1300中段著(zhù)火時(shí)，主扇正在抽風(fēng)，火勢蔓延，飲起了1300至1350回風(fēng)井木支護著(zhù)火，天井燃燒，巖石冒落，阻塞風(fēng)流，迫使大量濃煙延充填井壓入各采場(chǎng)及1250中段各川脈、延脈道。致使1250中段未撤離的作業(yè)人員煙氣中毒過(guò)量死亡。

2、 干部和工人經(jīng)驗不足，對礦山防火重視不夠，二十一日晚井下作業(yè)人員對煙氣與炮煙缺乏辨別能力，有的作業(yè)人員缺乏對風(fēng)流方向的辨識能力，撤離時(shí)迷失方向，不能盡快脫離險區。

3、對事故發(fā)現晚，有沒(méi)有救護措施，不能在最短時(shí)間內有效搶救遇難者脫險。

4、二礦區對職工的安全教育與技能培訓不到位，職工缺乏發(fā)生火災時(shí)的應急避險知識、應急逃生技能和應急救援常識，在遇到突發(fā)事故時(shí)不能有效進(jìn)行自救和互救。

三、防范措施

1、各級領(lǐng)導從這次事故中吸取教訓，牢固樹(shù)立安全第一的思想，嚴格貫徹落實(shí)各項規章制度，提高預防火災事故的認識。立即進(jìn)行全框安全整頓，進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，采取有效措施政治火災事故的發(fā)生。

2、加強礦山電力系統的管理和對井下電力系統安全保護的研究，按安全規程敷設和保護電纜，在礦山中斷生產(chǎn)時(shí)，切斷動(dòng)力電源，并建立井下值班巡邏制度，以防患于未然。

3、完善井下通風(fēng)系統，37行半以東的五個(gè)采場(chǎng)增設局部通風(fēng)裝置。

4、加強對職工井下救火和自救知識的教育，提高對火煙和炮煙的識別和自救能力。

5、每年編制采掘計劃時(shí)，同時(shí)編制防止火災、防險處險計劃，加強井下防火管理。

6、建議公司成立礦山救護隊，配備足夠的井下救護設施。規定專(zhuān)門(mén)的火災信號，當井下發(fā)生火災時(shí)，能通知各作業(yè)地點(diǎn)的所有人員及時(shí)撤離危險區。

四、事故教訓

11.21事故教訓是慘痛的，這起重大傷亡事故的發(fā)生主要是電力線(xiàn)路短路引燃周邊可燃物造成的，而造成重大人員死亡的原因則又是因為職工不掌握井下應急逃生路線(xiàn)和逃生技能導致的結果?？梢?jiàn)，加強日常的井下安全用電、電氣設施和物料的定置管理是多么的重要。對這些問(wèn)題，在沒(méi)有事故發(fā)生的時(shí)候，一些職工往往忽視它，認為我們在現場(chǎng)管理、安全用電管理等方面是否有些小題大做。殊不知，一些重大事故往往就是因為一些小的問(wèn)題或大家看不見(jiàn)的問(wèn)題引發(fā)或產(chǎn)生的，它所產(chǎn)生的后果十分嚴重，11.21事故就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此，我們在安全管理上，，必須加強日常的現場(chǎng)管理，不放過(guò)任何一點(diǎn)安全隱患，特別是電力設施和定置管理工作，從源頭上杜絕火災事故的發(fā)生;同時(shí)，加強對職工的安全教育，特別是加強對職工應急逃生知識的培訓和逃生技能的訓練，使職工面對突發(fā)情況時(shí)，能夠自行采取措施，贏(yíng)得逃生的機會(huì )，從而有效維護職工的生命安全。