江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司

“8?2”特別重大爆炸事故調查報告

2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)昆山開(kāi)發(fā)區)的昆山中榮金屬制品有限公司(臺商獨資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中榮公司)拋光二車(chē)間(即4號廠(chǎng)房，以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故車(chē)間)發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷(事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫治無(wú)效陸續死亡49人，尚有95名傷員在醫院治療，病情基本穩定)，直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習近平總書(shū)記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延東、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受習近平總書(shū)記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，組織指揮搶險救援，全力開(kāi)展對受傷人員的救治，調動(dòng)全國數十名專(zhuān)家支持醫療救助工作，到11家醫院慰問(wèn)受傷人員，對做好善后處理和事故調查工作提出了明確要求。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)國務(wù)院批準，8月4日，成立了由安全監管總局局長(cháng)楊棟梁任組長(cháng)，安全監管總局、監察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會(huì )、江蘇省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專(zhuān)家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、實(shí)驗測試、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開(kāi)發(fā)區投資設立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開(kāi)發(fā)區南河路189號，法人代表吳基滔(中國臺灣人)、總經(jīng)理林伯昌(中國臺灣人)，注冊資本880萬(wàn)美元，總用地面積34974.8平方米，規劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數527人。該企業(yè)主要從事汽車(chē)零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設計年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照。同年9月開(kāi)始一期建設(電鍍車(chē)間、前處理車(chē)間、宿舍)。2002年5月進(jìn)行二期建設(2個(gè)拋銅車(chē)間)。2004年6月開(kāi)始三期建設(4個(gè)廠(chǎng)房、辦公樓及毛坯檢驗區)，其中4號廠(chǎng)房為本次事故廠(chǎng)房，該廠(chǎng)房由江蘇省淮安市建筑設計研究院設計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

(二)事故車(chē)間情況。

1.建筑情況。

事故車(chē)間位于整個(gè)廠(chǎng)區的西南角，建筑面積2145平方米，廠(chǎng)房南北長(cháng)44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結構，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠(chǎng)房南北兩端各設置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開(kāi)式樓梯，每層北端設有男女衛生間，其余為生產(chǎn)區。

一層設有通向室外的鋼板推拉門(mén)(4米×4米)2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車(chē)間為鋁合金汽車(chē)輪轂打磨車(chē)間，共設計32條生產(chǎn)線(xiàn)，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線(xiàn)設有12個(gè)工位，沿車(chē)間橫向布置，總工位數384個(gè)。該車(chē)間生產(chǎn)工藝設計、布局與設備選型均由林伯昌(中榮公司總經(jīng)理)自己完成。

事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線(xiàn)13條，二層16條，實(shí)際總工位數348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍(根據不同光潔度要求，使用粗細不同規格的磨頭或砂紙)。

3.除塵系統。

2006年3月，該車(chē)間一、二層共建設安裝8套除塵系統。每個(gè)工位設置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線(xiàn)48個(gè)工位合用1套除塵系統，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車(chē)間除塵設備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規定采取接地措施。

除塵系統由昆山菱正機電環(huán)保設備有限公司總承包(設計、設備制造、施工安裝及后續改造)。

4.工作時(shí)間及人員配置。

事故車(chē)間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車(chē)間在冊員工250人。

(三)事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)人員情況。

現場(chǎng)共有員工265人，其中：車(chē)間打卡上班員工261人(含新入職人員12人)、本車(chē)間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車(chē)間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年8月2日7時(shí)，事故車(chē)間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機開(kāi)啟，員工開(kāi)始作業(yè)。7時(shí)34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車(chē)間傳播,揚起的除塵系統內和車(chē)間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當場(chǎng)造成47人死亡、當天經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡28人，185人受傷，事故車(chē)間和車(chē)間內的生產(chǎn)設備被損毀。

(二)救援及現場(chǎng)處置情況。

8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門(mén)接到報警，立即啟動(dòng)應急