霍煤機電總廠(chǎng)辛置分廠(chǎng)“4·13”觸電死亡事故案例分析

2011年4月16日上午，由集團公司組織，副總經(jīng)理張金耀主持、副總經(jīng)理趙耀東、集團公司安監局、總調度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀委、工會(huì )、保衛、霍東公安分局、機電總廠(chǎng)及辛置分廠(chǎng)等部門(mén)有關(guān)人員參加，對4月13日機電總廠(chǎng)辛置分廠(chǎng)電子班組發(fā)生一名職工觸電死亡一事故進(jìn)行了調查分析，現將事故分析結果通報如下：

死者基本情況：

張紅強，男，漢族，1974年9月出生，初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內工，2000年3月轉為正式合同制工人戶(hù)2007年7月調到辛置礦機分廠(chǎng)從事維修電工，2010年11月隨辛置機分廠(chǎng)接收到機電總廠(chǎng)至今。2008年12月28日取得電工特種作業(yè)資格證(證廠(chǎng)號：l4100101080958),2014年12月25日到期。

一、事故經(jīng)過(guò)

4月13日下午14:00時(shí)上班后，辛置分廠(chǎng)電子班組組長(cháng)荀林澤安排李志強、孟保平繼續檢修早上未完工的400雙速開(kāi)關(guān)和80方殼開(kāi)關(guān)，安排張紅強到電機車(chē)間測試上午檢修的本體是否烤干，安排完工作后，組長(cháng)荀林澤配谷李志強用行車(chē)把工作臺上的400開(kāi)關(guān)吊到地上，李志強提出升關(guān)本體展木板上需鉆個(gè)眼，荀林澤就去本廠(chǎng)木工房借電鉆。隨后，張紅強并沒(méi)去烤房測試上午已修的80開(kāi)關(guān)本體，而是自行檢修紫晨煤業(yè)送來(lái)的120換向開(kāi)關(guān)，在試驗臺測試120開(kāi)關(guān)本體。大約14:40時(shí)，孟保平、李志強突然聽(tīng)到“啊、快停電”，回頭一看，張紅強已躺在地上，李志強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開(kāi)關(guān)，當時(shí)張紅強左手抓著(zhù)120開(kāi)關(guān)本體一相電源線(xiàn)，右手拇指和食指有燒痕.在同一廠(chǎng)房?jì)裙ぷ鞯碾姍C車(chē)間劉根生立即到廠(chǎng)辦向當日值班副廠(chǎng)長(cháng)郭新民匯報，郭新民立即到現場(chǎng)組織人員搶救約5分鐘，同時(shí)分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉晉蓬向辛置礦區醫院匯報，醫院副院長(cháng)賈建業(yè)帶一名護士趕到現場(chǎng)進(jìn)行搶救，約15分鐘后搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，辛置分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉晉蓬私自做主，未向機電總廠(chǎng)業(yè)務(wù)科室和各級領(lǐng)導匯報。

二、事故原因

死者張紅強未聽(tīng)從班組長(cháng)荀林澤的安排，私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開(kāi)關(guān))檢修120開(kāi)關(guān)，在試驗臺做本體試驗，違反停送電制度，在未斷電(660V)的情況下，直接用手拆除開(kāi)關(guān)電源線(xiàn)，導致觸電是本次事故的直接原因。

2、主要原因

(1)身為電子檢修班組長(cháng)荀林澤對當班工作安排不具體不到位，隨意離開(kāi)工作場(chǎng)所借電鉆，造成死者張紅強在沒(méi)有嚴格執行操作規程和無(wú)監護的情況下冒險帶電作業(yè)，是造成這次事故的主要原因.

(2)分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉晉蓬沒(méi)有認真履行安全第二責任者的職責，對安全管理制度和操作規程落實(shí)不到位;書(shū)記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓教育不到位;安全副廠(chǎng)長(cháng)郭新民對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不達標的情況沒(méi)有履行監督把關(guān)職責;生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)姚虎重組織生產(chǎn)不嚴不細是這次事故的又一主要原因。事故發(fā)生后，隱瞞不報，書(shū)記、副廠(chǎng)長(cháng)態(tài)度默許。

3、管理原因：

(l)機電總廠(chǎng)對分廠(chǎng)整合后、未能在體制機制上實(shí)施有效的管理，安全管理不到位二造成現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境差，質(zhì)量標準化水平低，設備設施不能切實(shí)保障安全.

(2)分廠(chǎng)對操作規程貫徹學(xué)習不到位，落實(shí)不到位，停送電工作制度未能?chē)栏駡绦?，同時(shí)生產(chǎn)組織環(huán)節比較混亂，重視生“產(chǎn)進(jìn)度、忽視現場(chǎng)安全管理.

(3)業(yè)務(wù)保安部門(mén)、安全監管部門(mén)安全監督監察不到位，沒(méi)有履行好業(yè)務(wù)保安職責和安全監管職責。

三、事故類(lèi)別

觸電事故

四、事故性質(zhì)

責任事故

五、事故責任與追究處罰：

(一)根據霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理制度》中“事故報告和調查處理制度”和“安全生產(chǎn)問(wèn)責制度”的有關(guān)規定，對相關(guān)責任者及單位做如下處理：

1、直接責任

當班電子檢修工張紅強未聽(tīng)從班組長(cháng)的工作安排，私自檢120開(kāi)關(guān)本體，違反停送電規定，在未斷電的情況下違章作業(yè)，直接用手拆除電源線(xiàn)導致觸電，是事故的直接責任者。鑒于其已死亡，免于追究。

2、主要責任

(1)電子檢修班組長(cháng)荀林澤對當班工作安排不到位，離開(kāi)工作崗位時(shí)未能明確現場(chǎng)安全監管的責任者，給張紅強違犯規程冒險帶電作業(yè)留下監管上隱患，對事故負主要責任，給予留用查看處分，并處2000元罰款。

(2)分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉晉蓬未認真履行安全第一責任者職責，對安全管理制度和