李雅莊煤礦“11·7”綜掘機傷人事故案例分析
2011年11月7日8點(diǎn)班，李雅莊煤礦開(kāi)三隊在六采區左回風(fēng)巷工作面施工過(guò)程中，因誤操作導致綜掘機拉傷職工宋萬(wàn)俊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
傷者基本信息
姓名：宋萬(wàn)俊生前為李雅莊煤礦開(kāi)拓三隊職工
年齡：31周歲用工性質(zhì)：農民工
參加工作時(shí)間：2006年5月籍貫：山西省運城瑤峰鎮周村
出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314
住址：現住李雅莊家屬區公寓樓403
事故地點(diǎn)概況
1、六區左回風(fēng)巷：位于六采區前進(jìn)方向的左翼，與六區三條系統巷道成平行掘進(jìn)，是六采區左翼主要回風(fēng)系統。設計全長(cháng)1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。
2、巷道斷面情況：采用直墻半圓拱形斷面，凈寬4.6米，凈高4.1米，凈斷面積16.58平方米。
事故具體經(jīng)過(guò)
2011年11月7日早班班前會(huì )由隊長(cháng)張祿主持，會(huì )上主要安排施工過(guò)程中嚴格敲幫問(wèn)頂、控制巷道成型，同時(shí)落實(shí)安全員侯建華先排查工作面隱患，認真填寫(xiě)臺帳、驗收巷道質(zhì)量。
8:40左右，早班人員進(jìn)入工作面，簡(jiǎn)單的交接班后班組長(cháng)張杏峰(持有霍州煤電集團有限責任公司職工培訓教育中心頒發(fā)的綜掘機司機證件，證書(shū)編號：ME20100326)開(kāi)綜掘機切割(在開(kāi)機過(guò)程中，綜掘機照明燈正常，電鈴警報正常)，安排其他人員備料。大約10:00點(diǎn)左右，工作面完成0.8米的上臺階循環(huán)進(jìn)尺，綜掘機后退3.2m后不能動(dòng)了，司機張杏鋒發(fā)現綜掘機鏟板有問(wèn)題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺的總急停按鈕，卸掉綜掘機把手，把綜掘機把手放在了電控箱上蓋下。同時(shí)安排職工劉栓紅用護皮護好切割頭，安排維護工喬益民通知隊部。隨后班組長(cháng)張杏鋒落實(shí)宋萬(wàn)俊、馬彥平、劉栓紅進(jìn)入工作面施工錨桿、錨索，安排范海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網(wǎng)、起底(起底處距離工作面約20米)。到事故發(fā)生時(shí)，工作面錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。
中午12:30，機電副組長(cháng)周?chē)x來(lái)到班前會(huì )議室，得知井下綜掘機鏟板有問(wèn)題、不能正常升降。
中午12:45，隊長(cháng)張祿主持召開(kāi)交叉班班前會(huì )，安排檢修班下去查看綜掘機到底有什么問(wèn)題，處理好綜掘機后進(jìn)行正常檢修。
中午14:50，檢修班人員到達工作面，早班維護工喬益民交代：不只是鏟板問(wèn)題，小溜子和趴爪也不能運行，而且沒(méi)有壓力。隨后，周?chē)x安排燕耀文延長(cháng)二部絞車(chē)信號、任建洪處理55KW絞車(chē)變形護板，自己和陳龍芳進(jìn)工作面檢修綜掘機。周?chē)x認為可能是綜掘機油泵壓力小，于是打開(kāi)綜掘機側蓋、拆掉油泵電機護板，進(jìn)行調壓，調壓后安排陳龍芳進(jìn)行試壓。
陳龍芳在綜掘機左側電控箱上蓋下取出綜掘機把手，將電控箱開(kāi)關(guān)手柄扳至“接通”位置(13#)，此時(shí)綜掘機前后照明燈亮，同時(shí)警鈴發(fā)出警報聲。然后走上操作臺，啟動(dòng)油泵電機(4#撥鈕)，警鈴再次發(fā)出警報聲。然后操作一運手柄(溜子手柄：從左側起第六個(gè)手柄)溜子啟動(dòng)。周?chē)x對陳龍芳說(shuō)：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說(shuō)：壓力表我看不懂。接著(zhù)陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無(wú)意中撥動(dòng)截割頭電機啟動(dòng)撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉動(dòng)隨即絞住打眼機的風(fēng)水軟管，連同宋萬(wàn)俊一起拉到下臺階。上臺階作業(yè)的馬燕平取鉆桿轉身后發(fā)現宋萬(wàn)俊被拉到綜掘機截割頭，馬上大喊“停機”，陳龍芳聽(tīng)見(jiàn)后立即關(guān)閉油泵電機開(kāi)關(guān)(4#撥鈕)，綜掘機截割頭停止轉動(dòng)。此時(shí)大約是15:30左右。
隨后工作面人員立即組織搶救(期間安全員向礦調度室和安全信息站進(jìn)行了電話(huà)匯報)，16:19左右出井被送往北礦區醫院搶救。
11月8日19點(diǎn)左右，傷情嚴重。19:40在送往臨汾醫院途中死亡。
四、事故性質(zhì)及原因
(一)事故性質(zhì)
(二)直接原因
在檢修綜掘機的過(guò)程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時(shí)誤撥動(dòng)截割頭電機啟動(dòng)按鈕，截割頭轉動(dòng)隨即絞住打眼機的風(fēng)水軟管，連同正在打眼錨桿眼的宋萬(wàn)俊一起拉到下臺階綜掘機截割頭處，造成職工宋萬(wàn)俊受傷死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。
(三)間接原因
1、開(kāi)拓三隊在檢修綜掘機時(shí)，綜掘機未退至作業(yè)規程規定位置;檢修綜掘機作業(yè)與頂錨桿施工作業(yè)同時(shí)進(jìn)行是這起事故發(fā)生的主要原因。
2、煤礦相關(guān)管理部門(mén)對該隊安全生產(chǎn)監督管理部到位是這起事故發(fā)生的重要原因。
五、責任追究
依據霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線(xiàn)”管理制度》、《安全生產(chǎn)問(wèn)責制度》及國家安監總局33號令《煤礦領(lǐng)導干部帶班下井及安全監管檢查規定》對相關(guān)責任人處分如下：
1、開(kāi)三隊職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動(dòng)撥鈕，導致綜掘機截割頭轉動(dòng)發(fā)生事故，是發(fā)生事故的直接責任人，給予留用察看處分。
2、機電副組長(cháng)周?chē)x安排陳龍芳去操作臺查看壓力表的壓力，沒(méi)有強調安全注意事項，是事故發(fā)生的間接責任人，給予留用察看處分。
3、班組長(cháng)張杏峰沒(méi)有盯在工作面的關(guān)鍵地方，對事故的發(fā)生負有現場(chǎng)管理責任，給予留用察看處分。
4、跟班安質(zhì)副隊長(cháng)侯建華，現場(chǎng)安全監督不到位，給予行政撤職處分，并處罰1000元。
5、開(kāi)三隊職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機的同時(shí)，仍然在工作面施工錨索，違犯《作業(yè)規程》規定，對二人分別處罰2000元。
6、開(kāi)三隊隊長(cháng)張祿作為本隊安全生產(chǎn)第一責任者，對本隊安全管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，班前安全工作安排不具體，對本次事故負主要責任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
7、開(kāi)三隊書(shū)記仝海峰負責本隊職工安全培訓教育，對本起事故負有安全教育不到位責任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
8、技術(shù)員申旺旺負有對職工技術(shù)培訓不到位責任，給予行政降級處分。
9、機電