曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
2012年5月1日10:35時(shí)，霍州煤電曹村礦綜采一隊11-1107工作面在更換94#端頭支架立柱時(shí)，發(fā)生一起支架傷人事故。事故發(fā)生后，山西焦煤安監局、機電部、霍州煤電安監局、總調度室、生產(chǎn)部、機電部、勞資部等部室及公司有關(guān)領(lǐng)導對事故進(jìn)行了調查，基本情況如下：
一、事故工作面概況
11-1107工作面于4月15日安裝完成，走向長(cháng)度400m，工作面長(cháng)度110m，采高1.8—2.2米，共74個(gè)支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四點(diǎn)班對工作面進(jìn)行延長(cháng)，26日0點(diǎn)班完成與二切巷對接，工作面延長(cháng)至140米，增加21個(gè)支架，共95個(gè)支架，其中：機頭機尾端頭架各3個(gè)，型號為ZY3200--16/32型，中間架89個(gè)，型號為ZY3300--11/26型。采煤機型號為MG150/345-WDK，刮板輸送機型號SGZ-630/400型，轉載機型號為SZB--730/75。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年5月1日8點(diǎn)班，綜采一隊當班出勤35人，班前由隊長(cháng)劉月明安排，分五組分別在五個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，主要任務(wù)是檢修機組、更換94#支架等，其中：張峰、劉云峰、蘆光武3人更換機尾94#支架立柱，11人檢修采煤機，3人一部皮帶機頭更換龍門(mén)架，7人副巷整掛電纜，泵站司機1人，二采區清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。
7:50時(shí)交接班以后，按照班前會(huì )安排，由張峰負責帶領(lǐng)劉云峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導鏈循環(huán)作業(yè)運送立柱，10:35時(shí)漏液立柱運到機尾，新立柱也運到94#支架位置，張峰和劉云峰卸95#支架上的導鏈時(shí)，94#支架頂梁突然下落，將坐在機尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進(jìn)行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運送出井。
與此同時(shí)，帶班長(cháng)張永紅將事故情況匯報礦調度室、安全科、隊部。礦調度室接到匯報后立即啟動(dòng)救援預案，通知礦領(lǐng)導和科室到調度室，同時(shí)通知曹村礦分院做好救護準備，11:30時(shí)，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，于12:00時(shí)送往霍州煤電總醫院。礦安全處長(cháng)王晉敏、機電礦長(cháng)郝建成、安全科科長(cháng)王竹亮、事故調查室副主任解宏偉、生產(chǎn)科科長(cháng)柴俊虎、調度室副主任王偉濤下井到事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查，同時(shí)向集團公司做了匯報。
霍州煤電12:35接到匯報后，副總經(jīng)理張金耀、趙耀東、副總工程師安監局副局長(cháng)王海明、副總工程師生產(chǎn)部長(cháng)楊增越、副總工程師總調度室主任李長(cháng)春、機電部部長(cháng)仇慧林及相關(guān)業(yè)務(wù)部室人員到曹村礦進(jìn)行現場(chǎng)勘查和事故調查。
當班帶班礦領(lǐng)導生產(chǎn)礦長(cháng)馬旭華、科室跟班人員調度室主任邰銀記、當班現場(chǎng)跟班隊干采一隊隊長(cháng)劉月明，事故發(fā)生時(shí)在二采區11-211工作面安裝辦公，接到調度室通知后，趕往事故現場(chǎng)。
1、直接原因：更換支架立柱時(shí)，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識淡薄，存在嚴重習慣性違章作業(yè)。
3、重要原因：
(1)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)班和檢修班人員混用。
(2)班前會(huì )安排質(zhì)量差，安排工作針對性不強。
(3)職工安全培訓教育效果差，職工自保、互保意識不強，對作業(yè)現場(chǎng)危險因素辨識能力低。
(4)干部上講臺、培訓到現場(chǎng)針對性不強，流于形式。
(5)現場(chǎng)安全監管力度不夠，主要作業(yè)地點(diǎn)無(wú)干部跟班指揮。
(6)規程、措施貫徹、落實(shí)、執行不力，更換大型設備班前沒(méi)有重新貫徹學(xué)習措施。
六、采取措施
1、進(jìn)一步加強宣傳教育，牢固樹(shù)立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，確實(shí)轉變干部作風(fēng)，加強基層、基礎工作，加大基層隊干、班組長(cháng)管理力度，營(yíng)造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開(kāi)展事故反思活動(dòng)，立即停產(chǎn)整頓兩天，全員進(jìn)行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實(shí)汲取事故教訓，其它各礦(包括資源整合礦井)進(jìn)行針對性檢查，一是非正常作業(yè)檢查，主要檢查：計劃安排、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、勞動(dòng)組織、員工操作等情況;二是規程措施貫徹學(xué)習落實(shí)情況檢查，主要檢查：規程措施編制是否具有針對性，是否做到每項工作開(kāi)始前均進(jìn)行學(xué)習，是否針對規程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現場(chǎng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查;三是以支架為重點(diǎn)的設備完好狀況的檢查，主要檢查：各結構部件有無(wú)開(kāi)焊、嚴重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線(xiàn)檢測、儀器儀表是否正常使用，支架是否執行定檢、消缺制度等。
3、各礦立即開(kāi)展勞動(dòng)組織大整頓，特別是要對檢修班人員專(zhuān)業(yè)知識、操作能力進(jìn)行逐一檢查，不合格人員立即調整崗位，多工種平行交叉作業(yè)時(shí)必須有礦、科、隊領(lǐng)導現場(chǎng)協(xié)調指揮，嚴禁違反作業(yè)規程、操作規程組織安全生產(chǎn)。
4、對隊組、車(chē)間班前會(huì )議質(zhì)量進(jìn)行整頓，整頓隊組、車(chē)間班前會(huì )安排工作不細致、不認真現象;整頓班前會(huì )貫徹學(xué)習規程、措施不到位現象;整頓工作安排沒(méi)有針對性等現象。
5、強化“干部上講臺、培訓到現場(chǎng)”工作落實(shí)，要落實(shí)培訓到現場(chǎng)的重點(diǎn)是對職工安全意識和操作技能培訓的基本任務(wù)，要結合每一個(gè)工種作業(yè)環(huán)境、作業(yè)崗位進(jìn)行基本安全技能培訓，進(jìn)一步完善“干部上講臺、培訓到現場(chǎng)”各項