河津杜家溝煤業(yè)公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析

一、礦井基本情況

霍州煤電集團河津杜家溝煤業(yè)有限責任公司由運城市杜家溝煤礦、河津市楊洼煤礦、山西河津高門(mén)溝煤業(yè)有限責任公司、山西河津朝陽(yáng)煤業(yè)有限責任公司4座煤礦整合而成，企業(yè)性質(zhì)為股份制企業(yè)，公司注冊資本金22010.21萬(wàn)元，霍州煤電集團股比63.459%，三礦股比36.541%(楊洼煤礦占11.141%，高門(mén)溝煤業(yè)占12.626%,朝陽(yáng)煤業(yè)占12.747%)。

礦井井田面積8.79KM2，開(kāi)采2號、10號煤層，核定生產(chǎn)能力60萬(wàn)t/a,目前已取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證、礦長(cháng)安全資格證，均在有效期內。礦井采用平硐開(kāi)拓，主平硐進(jìn)風(fēng)兼混合運輸，副斜井回風(fēng)。屬低瓦斯礦井。

通風(fēng)系統：采用“一進(jìn)一回”中央分列式、機械抽出式通風(fēng)，安裝2臺Y4--73№18D離心式風(fēng)機，礦井總進(jìn)風(fēng)量2300m3/min，總回風(fēng)量2543m3/min。

運輸系統：平硐采用ZK10-7/250型架線(xiàn)電機車(chē)、1t礦車(chē)配套38kg/m鐵軌運輸，采區運煤系統采用4部SPG-1000型帶式輸送機運輸，輔助運輸采用40KW調度絞車(chē)、24kg/m軌道運輸。

供電系統：現有35KV變電站1座,主變?yōu)?臺S9-1000/35/6.3型，并聯(lián)運行,電源來(lái)自清澗110KV變電站385開(kāi)關(guān),供電容量2000KVA。采用中鋁山西分公司石灰石礦6KV電源作為礦井另一回路。

排水系統：現井下設有一個(gè)水倉，水倉容量80m3,泵房安裝3臺7.5kw潛水泵，排水量54m3/h。主排水管路為Φ159mm無(wú)縫鋼管。

壓風(fēng)系統：在井口工業(yè)廣場(chǎng)安裝2臺LG90-10型空氣壓縮機，井下安裝Φ108×4無(wú)縫鋼管。

供水及綜合防塵系統：礦井在工業(yè)廣場(chǎng)建有一座100m3沉淀水池，生活區建有深井一座，配套100m3供水池，兩臺250QJ32-154型水泵，供水管徑Φ76mm，供水總長(cháng)度3200m，供水量為18m3/h。三級供水至風(fēng)井靜壓水池，井下Φ89mm灑水管路送至各作業(yè)點(diǎn)灑水防塵。

安全監測監控系統：型號為KJ2000N型，運行正常。

井下作業(yè)人員管理系統：型號為KJ128A型,正在調試。

通訊系統：已更換為KT105型,運行正常。

采掘系統：10-607面采用MXG一150/350WDH成套采煤機組，配套SGZ一630/220刮板輸送機，ZY3200/16/32型掩護式液壓支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。

二、事故經(jīng)過(guò)

根據礦井生產(chǎn)銜接安排，從9月21日開(kāi)始，全礦井停產(chǎn)開(kāi)展系統達標治理，綜采隊進(jìn)行10-607面安裝，兩個(gè)掘進(jìn)隊、機運隊進(jìn)行采區皮帶更換、安裝。目前10-607工作面已安裝完成，正在進(jìn)行正副兩巷達標治理。

2011年11月25日零點(diǎn)班全礦出勤80人，入井73人，帶班長(cháng)是礦總工程師張常勝。綜采隊共出勤18人，帶班副隊長(cháng)焦申林，當班主要安排成國軍、王玉龍、高洪杰、寧偉平、趙素元等五人在10-6072巷與六采區軌道上山巷交叉處起底整道，徐文軍、楊玉平、龐飛、關(guān)四賢、吳同賢等五人在10-6072巷中部開(kāi)挖臨時(shí)水倉，尚力強、賈國章、張強、董博淵、趙奪元、雷濤、劉金鎖等七人工作面切巷及正巷機電維修。7時(shí)12分，班長(cháng)徐文軍在10-6072巷電話(huà)向調度室匯報，在尋找副隊長(cháng)焦申林驗收工作時(shí)未找到，又同工人吳同賢一道尋找，在尋至10-6072巷與六采區膠帶上山巷交叉點(diǎn)處，發(fā)現原六采區膠帶上山巷閉墻打開(kāi)0.7m寬左右，隨后安排當班作業(yè)人員采取通風(fēng)措施，確認無(wú)危險后，用濕毛巾捂住口鼻進(jìn)入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發(fā)現副班長(cháng)成國軍、機電工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鮮風(fēng)流處人工呼吸搶救并組織出井，同時(shí)繼續往里在原六采區軌道上山巷盡頭發(fā)現副隊長(cháng)焦申林倒在地上，立即抬出搶救。8時(shí)25分，將3人送到河津市人民醫院搶救，10時(shí)30分，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，初步確認系窒息死亡。

三、事故發(fā)生時(shí)間

根據詢(xún)問(wèn)筆錄及當班調度臺賬記錄，推斷本次窒息事故發(fā)生時(shí)間為2011年11月25日2時(shí)-6時(shí)30分。

四、事故類(lèi)別認定

經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查取證，認定這起事故為窒息事故。

五、事故發(fā)生地點(diǎn)

經(jīng)現場(chǎng)勘查和詢(xún)問(wèn)筆錄，認定這起窒息事故發(fā)生在原六采區皮帶巷和聯(lián)絡(luò )巷內。

六、事故原因

(一)直接原因

經(jīng)調查認定，這起事故的直接原因是：零點(diǎn)班副隊長(cháng)焦申林違章盲目進(jìn)入被打開(kāi)的密閉巷道內，導致其缺氧窒息死亡;當班帶班長(cháng)徐文軍違章指揮成國軍和高紅杰兩人進(jìn)入被打開(kāi)的密閉巷道內尋找焦申林，導致二人缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1、綜采隊隊長(cháng)楊建文在與生產(chǎn)礦長(cháng)李建強、通風(fēng)隊政工負責人師宏達協(xié)商未果的情況下，違章指揮本隊11月24日四點(diǎn)班帶班長(cháng)黃運發(fā)組織當班職工違章打開(kāi)六采區皮帶上山密閉墻，往外運渣。楊建文安排11月25日零點(diǎn)班職工繼續從打開(kāi)的六采區皮帶上山密閉墻內往外運渣，是造成這起事故的主要原因。

2、該礦盲目拆除回采工作面風(fēng)橋，造成采區通風(fēng)系統不完善;通風(fēng)設施管理工作存在漏洞，未按照拆除風(fēng)橋安全技術(shù)措施構筑密閉，井下密閉不規范，管理不到位，相關(guān)人員發(fā)現密閉被打開(kāi)后，未采取措施并及時(shí)上報，是造成這起事故的重要原因。

3、礦井安全管理人員配備不足，安全管理混亂;領(lǐng)導跟班下井制度不落實(shí)，存在空班現象;各項規章制度執行不嚴格;職工安全教育培訓不力，安全意識淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。

4、霍州煤電集團晉南煤業(yè)公司對該礦安全、技術(shù)、管理、培訓監督指導不力，安全生產(chǎn)監督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起責任事故。

八、責任追究

依據霍州煤電集團公司《基本安全