綜采二隊6·11液壓膠管傷人事故案例分析
? 綜采二隊6·11液壓膠管傷人事故案例分析
一、事故經(jīng)過(guò):
2011年6月11日中班20:10分左右,電工李厚法在檢修2號泵過(guò)程中,1號泵連接泵箱的主進(jìn)液管(φ32×10M)管頭突然崩開(kāi)(進(jìn)液管壓頭和膠管脫開(kāi)),脫開(kāi)的膠管正好彈到李厚法腰部,此時(shí)綜采二隊跟班隊長(cháng)段建民發(fā)現后立即安排專(zhuān)人護送升井,經(jīng)醫院檢查腰部軟組織損傷,需住院進(jìn)行觀(guān)察。
經(jīng)礦調查,綜采二隊前后發(fā)生過(guò)4次φ32×10M液壓膠管管頭脫落的事件。6月10日綜采二隊隊長(cháng)段建明向供應站和設備辦提出φ32×10M液壓膠管存在質(zhì)量問(wèn)題,6月11日早調會(huì )綜采二隊隊長(cháng)段建明帶著(zhù)兩個(gè)損壞的液壓膠管接頭再次提出φ32×10M液壓膠管存在的問(wèn)題,并且給設備辦和XX煤礦駐礦供應站各給了一個(gè)液壓膠管接頭,設備辦副主任喬軍向駐礦供應站領(lǐng)導進(jìn)行了交涉,但供應站領(lǐng)導沒(méi)有重視液壓膠管的質(zhì)量問(wèn)題,沒(méi)有給出任何的回應。6月11日早班綜采二隊隊長(cháng)段建明在向供應站領(lǐng)取液壓膠管時(shí),供應站繼續發(fā)放存在質(zhì)量問(wèn)題液壓膠管。
二、事故原因:
1、主進(jìn)液液壓膠管存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題是造成該起事故的直接原因。
2、主進(jìn)液液壓膠管存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題,駐礦供應站得知情況后,供應站領(lǐng)導未進(jìn)行調查、落實(shí),未采取有效措施加以防范,而是繼續供應同類(lèi)液壓膠管也是造成該起事故的間接原因。
3、綜采二隊發(fā)現液壓膠管存在質(zhì)量問(wèn)題未及時(shí)處理,在明知進(jìn)液管存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題的情況下,繼續使用同類(lèi)液壓膠管是造成這次事故的間接原因。
4、設備管理辦在得知供應站供應的液壓膠管存在嚴重的質(zhì)量問(wèn)題時(shí),未引起高度重視,沒(méi)有采取任何有效措施更換液壓膠管,是造成這起事故的間接原因
三、吸取教訓及防范措施:
1、本質(zhì)安全管理體系中的核心是風(fēng)險預控管理工作,各單位領(lǐng)導只重視辨識危險源,而對危險源未進(jìn)行有效的控制,風(fēng)險預控管理工作形同虛設。
2、兩綜采隊高度重視綜采工作面的液壓系統元件,發(fā)現質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)匯報并采取有效措施進(jìn)行處理,堅決杜絕重生產(chǎn)輕安全的思想。
3、綜采二隊立即更換存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題的全部液壓膠管,并將液壓膠管升井后交駐礦供應站。
4、駐礦供應站將存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題的液壓膠管報供應處,杜絕此類(lèi)產(chǎn)品的再次購進(jìn)。
5、設備科加大對入礦液壓元件的質(zhì)量監督和檢查,確保液壓元件的質(zhì)量,發(fā)現有質(zhì)量問(wèn)題的,積極跟蹤落實(shí)。
6、兩綜采隊要對使用的液壓膠管采區防護措施,防止液壓管彈出傷人。
7、各單位加強風(fēng)險預控管理工作,重點(diǎn)抓好危險源的預控,確保人、機、環(huán)、管的本質(zhì)安全。