顧橋礦“11.27”誤操作支架死亡事故

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2006年11月27日夜班8時(shí)左右，當趙守慶清理至第八架時(shí)，發(fā)現該架護幫板未伸出護住煤壁，他便到第九架擬采用鄰架操作方法準備將8#架護幫板伸出，趙操作時(shí)發(fā)現8#架護幫板未動(dòng)作，這時(shí)趙聽(tīng)到工作面下口有異常聲音，于是按急停按鈕，停止操作;在下口串大棚的作業(yè)人員看到1#支架護幫板伸出，同時(shí)聽(tīng)到朱華明“哎喲”一聲倒地，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因：

　　綜采隊工人趙守慶(非支架工)不懂得支架電液控系統的原理和有關(guān)參數設置，違反操作規程，誤操作,造成1#架護幫板動(dòng)作,致使在煤壁處清理的朱華明被護幫板擠壓死亡。

　　(二)間接原因：

　　1、現場(chǎng)管理混亂。采煤機后滾筒割煤后，工作面8#支架未及時(shí)打開(kāi)護幫板維護煤壁;人員進(jìn)入煤壁側作業(yè)前未閉鎖施工地點(diǎn)上、下10架范圍內的支架控制器或關(guān)閉本架供液截止閥;現場(chǎng)作業(yè)人員對修改后支架操作參數不清楚(成組操作或鄰架操作均能實(shí)現護幫板的動(dòng)作)。

　　2、職工技術(shù)培訓和安全教育效果差?，F場(chǎng)作業(yè)人員對綜采液壓支架性能、聯(lián)動(dòng)操作程序和工作原理掌握不夠，操作不熟練。

　　三、處理決定

　　1、王本清，綜采隊隊長(cháng)，是本隊安全生產(chǎn)第一責任者，安全教育管理力度不夠，鑒于事故發(fā)生時(shí)公派出國，給予其降職處分。

　　2、程立嚴，綜采隊黨支部書(shū)記，職工安全教育不到位，對事故負有安全教育不力責任，給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)，待崗半年。

　　3、謝宗保，綜采隊副隊長(cháng)，給予其撤職處分。

　　4、陳龍生，綜采隊副隊長(cháng)，給予其撤職處分。

　　5、陳相林，綜采隊副隊長(cháng)，給予其撤職處分，另行安排工作。

　　6、蘇香，綜采隊副隊長(cháng)，給予其撤職處分。

　　7、李鵬，綜采隊夜班跟班班長(cháng)，安全意識不強，現場(chǎng)安全防護不到位，對事故負有現場(chǎng)管理責任，給予其撤職處分，離崗培訓半年。

　　8、張全成，綜采隊早班跟班班長(cháng)，事故發(fā)生時(shí)在現場(chǎng)交接班，不能有效地實(shí)現互保聯(lián)保，給予其撤職處分。

　　9、趙守慶，事故的主要責任人，給予其開(kāi)除留用一年處分，離崗培訓半年。

　　10、丁義兵，事故的直接責任人，給予其開(kāi)除留用一年處分。

　　11、李培，生產(chǎn)技術(shù)科專(zhuān)職分管采煤隊負責人，負有管理不到位責任，給予其降職處分。

　　四、防范措施

　　1、強化現場(chǎng)安全管理，嚴格規程措施在現場(chǎng)的落實(shí)。通過(guò)修改程序，增設改變參數的密碼權限，杜絕隨意修改支架參數;正確使用閉鎖按鈕和截止閥功能，在支架可動(dòng)作區進(jìn)行維修和清理工作時(shí)，必須把支架控制器打到閉鎖位置或關(guān)閉供液截止閥;兩端頭支架移到順槽時(shí)，必須斷開(kāi)支架護幫板進(jìn)液管，確保護幫板不能動(dòng)作。

　　2、加強職工培訓，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平。管理干部、工程技術(shù)人員在熟練掌握新技術(shù)、新裝備有關(guān)知識的前提下，及時(shí)組織對職工進(jìn)行技術(shù)培訓和安全教育，在針對性和實(shí)效性上下功夫，確保安全教育培訓質(zhì)量，切實(shí)提高職工的安全防范意識，規范職工操作行為，嚴格聯(lián)?；ケＸ熑沃频穆鋵?shí)。

　　3、強化技術(shù)管理工作，嚴格規程措施的編制、審批、貫徹和落實(shí)，要根據現場(chǎng)的實(shí)際情況制定針對性技術(shù)安全措施。在現場(chǎng)情況發(fā)生變化時(shí)，應及時(shí)修改補充安全技術(shù)措施，及時(shí)貫徹并落實(shí)到位。