孔李公司“3.22”一氧化碳中毒事故案例分析

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2002年3月22日，孔李公司一號井在-140mW1A1回風(fēng)巷發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，死亡2人。

　　3月15日中班，-250mW1半A組煤生根系統各道新防火墻內、外出現高濃CO，礦未采取有效措施將該處事故隱患徹底消除。3月21日，測氣員李國彬在井下向通風(fēng)區調度員匯報，-250mW1半A1組煤生根料眼上口CO濃度達928ppm。通風(fēng)區未向礦上匯報，僅在區里召開(kāi)碰頭會(huì )，擬定3月22日早班封堵-140mW1A1煤回風(fēng)巷預制墻。

　　3月22日，采煤四隊派2人到-140mW1A1煤回風(fēng)巷臥底。22日約6點(diǎn)，早班班長(cháng)在回風(fēng)巷1號眼以西發(fā)現了兩名職工遇難。

　　二、事故原因

　　觸犯84條較嚴重“三違”中的第16條規定“臨時(shí)停風(fēng)地點(diǎn)不及時(shí)打柵欄”、第17條規定“超過(guò)規定的盲巷不安排封閉”。

　　(一)直接原因

　　事故區域內存在火區，通風(fēng)系統頻繁變動(dòng)，通風(fēng)設施不全，通風(fēng)設施管理混亂，致使火區大量的CO涌出預制墻外，在微風(fēng)及無(wú)風(fēng)處積聚形成CO高濃區。

　　1、未經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員現場(chǎng)檢查，施工人員擅自進(jìn)入高濃CO威脅區域作業(yè)，屬“文盲”式、“法盲”式的違章行為。

　　2、封閉質(zhì)量差，漏風(fēng)量大，造成遺煤氧化。

　　3、3月19日～3月22夜班，由于巷道貫通，通風(fēng)系統發(fā)生變化。

　　4、在高濃CO威脅區域內，沒(méi)有及時(shí)撤人，設置柵欄，揭示警標。

　　(二)間接原因

　　1、對W1半A組煤CO濃度的驟升未引起重視，對CO的危害性認識不足，處理事故隱患不及時(shí)、不徹底。

　　2、“一通三防”現場(chǎng)管理不到位。-140mW1半生根料眼上口無(wú)柵欄、無(wú)警標，無(wú)CO檢測牌板;火墻封閉質(zhì)量差;

　　3、現場(chǎng)跟班干部責任心不強，未嚴格履行崗位職責。3月21日22點(diǎn)30分，通風(fēng)區跟班副區長(cháng)葉友連在實(shí)測 CO濃度928 ppm，CH4濃度3%的情況下，也未按規定匯報，現場(chǎng)未采取處理措施。

　　4、調度信息不暢，管理混亂。對該地段CO濃度驟升的事故隱患，通風(fēng)區調度員、測氣員未按規定匯報，21日中班、22日夜班兩次測定CO嚴重超限，僅匯報到通風(fēng)區領(lǐng)導。

　　三、防范措施

　　(一)加強職工安全基礎知識教育，教育職工下井嚴禁進(jìn)入防火墻外的盲巷區或微風(fēng)區。

　　(二)加強防火墻管理工作。防火墻必須封閉嚴密，保證不漏風(fēng)，并必須在防火墻外打設柵欄，揭示警標，防止人員誤入;對封閉不嚴、密閉墻損壞以及采空區出現CO等問(wèn)題的，必須及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。

　　(三)加強通風(fēng)系統管理，確保系統穩定、可靠，強化“一通三防”現場(chǎng)管理，通風(fēng)系統調整后，必須全面進(jìn)行系統檢查，發(fā)現隱患要制定措施，處理隱患要及時(shí)、果斷。

　　(四)加強通風(fēng)調度、礦井調度信息管理工作，做到信息暢通，確保事故隱患能及時(shí)匯報、并跟蹤處理。