曉南礦“2006.12.15”運輸事故案例分析
2006年12月15日13時(shí)30分,掘進(jìn)隊準備班當班將錨桿、錨索、鋼筋梯、托盤(pán)調運到工作面里側后,準備往出調運一輛空平板車(chē)。副班長(cháng)張××先進(jìn)行了清人,隨后把鉤工劉×發(fā)出信號,絞車(chē)司機卜××啟動(dòng)絞車(chē)。
由于當班絞車(chē)纏繩較偏,掘進(jìn)隊502班的局扇工賈××便主動(dòng)用木拌幫助別繩(在距絞車(chē)右前方不足1米位置),當絞車(chē)通過(guò)上部擋車(chē)器后,絞車(chē)司機繼續向上提車(chē)逐漸進(jìn)入彎道,副班長(cháng)張××看到情況喊叫停車(chē),但絞車(chē)沒(méi)有停下,這時(shí)別繩勁過(guò)大,賈××不能自控被帶倒,絞車(chē)司機慌亂中誤操作沒(méi)能停住絞車(chē),致使賈××左臂被鋼絲繩壓在滾筒沿上,一旁喊叫停車(chē)的副班長(cháng)張××迅速跳過(guò)去按下了絞車(chē)停止按鈕,此時(shí)賈××左臂已經(jīng)受傷,平板車(chē)也已掉道(距傷者1米左右)。
事故原因:
1、直接原因
?、啪蜻M(jìn)隊準備班絞車(chē)司機卜××違章操作,未制止非本工種人員賈××參與調車(chē)作業(yè),在絞車(chē)本應停車(chē)換鉤頭位置沒(méi)有停車(chē),而繼續在彎道提車(chē),且在發(fā)生突發(fā)問(wèn)題時(shí)慌亂錯將離合當制動(dòng)閘誤操作,致使發(fā)生傷人事故。
?、苽哔Z××安全意識不強,本是掘進(jìn)隊502班看護局部通風(fēng)機人員,不應參與非本工種職責的準備班調運車(chē)作業(yè),且用木拌別繩,屬違章作業(yè)。
?、前雁^工與絞車(chē)司機之間操作聯(lián)系違章,當絞車(chē)通過(guò)上部擋車(chē)器后,拉運車(chē)輛繼續上行,而把鉤工卻違章在車(chē)后方,且未能發(fā)出有效信號制止車(chē)輛運行,違反操作規程。
?、冉g車(chē)滾筒出繩中心與軌道中心不一致,且無(wú)調偏設施。
2、間接原因
?、胚`反調運車(chē)“五人”連鎖規定,未征得安檢員同意且安檢員也未在“五人”連鎖記錄上簽字就進(jìn)調車(chē)作業(yè)。
?、茮](méi)有嚴格按指定地點(diǎn)更換鉤頭。
?、沁`反“行車(chē)不行人,行人不行車(chē)”規定,未嚴格執行操作規程,調運車(chē)作業(yè)工序流程錯誤,在車(chē)輛過(guò)擋車(chē)器后,把鉤工位置沒(méi)在車(chē)前位置而在車(chē)后,沒(méi)能發(fā)出有效信號。
?、葮I(yè)務(wù)科室、跟班干部、安檢員未能按斜巷調運車(chē)有關(guān)規定,對調運車(chē)實(shí)施嚴格管理。
3、本質(zhì)安全原因:
現場(chǎng)未認真按規定執行調運車(chē)“五人”連鎖規定,作業(yè)人員作業(yè)流程存在錯誤,未執行人員、設備定置管理。
1、認真吸取事故教訓,加強職工自主保安教育,嚴格按章操作,禁止非本工種作業(yè)和非標準作業(yè),杜絕違章作業(yè)行為。
2、全面強化調運車(chē)“五人”連鎖制度的落實(shí)及檢查,未經(jīng)安檢員檢查連鎖不準調運車(chē)。
3、舉一反三,查找各系統工序流程,做到閉合管理。在調運車(chē)上嚴格“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”規定,對設備位置、人員作