1、事故概況 事故時(shí)間：１９９４年９月１７日１７時(shí)３１分 事故地點(diǎn)：西一區南部１５號層 傷亡情況：災區范圍內，波及７２人，死亡56人，傷10人，幸存6人 事故類(lèi)別：瓦斯爆炸 事故性質(zhì)：特別重大責任事故 經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失４１萬(wàn)元 ２、區域概況 南山煤礦四采區，現有職工５１４人，其中干部 ３６人。該區負責開(kāi)采南山煤礦西一區南翼１５號層。該區１５號層屬高瓦斯煤層，平均煤厚9ｍ，傾角８度，區域內布置一個(gè)普放工作面，兩個(gè)回采掘進(jìn)工作面，總入風(fēng)量為８８０立方米／每分鐘。 普放面，即２３５采煤工作面，走向長(cháng)度３１０ｍ，傾斜長(cháng)度平均７０ｍ，可采儲量２１.２萬(wàn)噸。一分層于１９９２年１０月開(kāi)采，１９９３年３月因受斷層影響停采，重送提高標高機道。１９９４年６月重新開(kāi)采，９月１１日一分層結束。１９９４年８月末，在工作面外１００ｍ處沿底板掘送回采巷道，構成２３５普放工作面，于９月１２日正式開(kāi)采。落煤方式為打眼放炮，進(jìn)度 0.8M ，日生產(chǎn)能力為５００ｔ，到事故發(fā)生前已采出１２ｍ。運煤系統為工作面設１８０刮板運輸機一臺，切眼向外鋪設四段４０型刮板運輸機（各５ ０M ），然后接一臥式帶式運輸機（１３０ｍ），最后進(jìn)入立眼煤倉，該工作面瓦斯絕對涌出量為２．７立方米／ｍｉｎ，工作面風(fēng)量為２８０立方米／ｍｉｎ。 兩個(gè)掘進(jìn)工作面，即４１號和４２號掘進(jìn)工作面，負責掘送２３５外部后期上下兩巷。４１號掘進(jìn)工作面施工２３５外部回風(fēng)道，進(jìn)尺７５ｍ; ４２號掘進(jìn)工作面施工２３５外部溜子道，進(jìn)尺103ｍ。兩個(gè)掘進(jìn)工作面均按嚴重瓦斯工作面管理。４１號掘進(jìn)面瓦斯絕對涌出量為０．９９立方米／ｍｉｎ，設２８ｋｗ局部通風(fēng)機供風(fēng)，末端風(fēng)量為１１０～１５０立方米／ｍｉｎ。４２號掘進(jìn)面，瓦斯絕對涌出量為０．７８立方米／ｍｉｎ，設１１ｋｗ局部通風(fēng)機供風(fēng)，末端風(fēng)量為１００～１０８立方米／ｍｉｎ。為保證該區域“一通三防”工作的安全，每小班設專(zhuān)職瓦檢員４人，即采掘面各設１專(zhuān)人、另１人負責區域巡回檢查該區瓦斯管理及通風(fēng)設施的正常運行。 ３．事故經(jīng)過(guò) １９９４年９月１７日四采區生產(chǎn)大班，井上由各隊派班后，２３５采煤隊入井３５人，其中副隊長(cháng)１人；４１號掘進(jìn)組入井 ８人，４２號掘進(jìn)組入井 ９人，掘進(jìn)預備隊入井 ４人；掘進(jìn)副隊長(cháng)１人；瓦檢工４人；下料隊６人；機電隊４人（在入風(fēng)上山改水管）;采區副區長(cháng)１人，計７２人入井作業(yè)。２３５工作面大約１６點(diǎn)左右開(kāi)幫放完炮。當班班長(cháng)趙漢強 １７點(diǎn)提前升井，當時(shí)工作面煤已基本出完。１７點(diǎn)３５分機電隊工人馬生江在井下變電所向采區機電班打電話(huà)匯報說(shuō)：“聽(tīng)到一聲巨響后，井下冒煙了”，緊接著(zhù)下料隊工人張云權也向采區打來(lái)電話(huà)說(shuō)：“聽(tīng)到巨響就冒煙了”。正在井上的采區副區長(cháng)張漢忠接到報告，意識到問(wèn)題嚴重，立即向礦調度作了匯報。南山礦在向局調度匯報的同時(shí)，礦救護隊于１７點(diǎn)５０分第一批趕赴現場(chǎng)。在回風(fēng)系統發(fā)現１１人，其中４人幸存，７人死亡。局救護大隊和各礦救護隊聞?dòng)嵑?，先后趕到現場(chǎng)，于２１點(diǎn)３０分，在入風(fēng)系統又發(fā)現７人，其中２人幸存，５人死亡。 ４．搶救過(guò)程 上級領(lǐng)導對這起事故十分關(guān)心和重視，煤炭部韓英、張寶明副部長(cháng)、省委岳歧峰書(shū)記、省政府田鳳山代省長(cháng)、叢?？笔￠L(cháng)、省煤管局史文盛局長(cháng)、市委馮永祥書(shū)記等領(lǐng)導聞?dòng)嵑?，都作了重要指示，提出了具體要求。按照上級領(lǐng)導指示精神，鶴崗礦務(wù)局及時(shí)召開(kāi)了由各單位和局機關(guān)各部門(mén)主要負責人參加的緊急會(huì )議，認真傳達貫徹了上級領(lǐng)導的指示精神，進(jìn)一步完善了救災方案。成立了以局長(cháng)李國璽同志、局黨委書(shū)記王春祿同志為首的搶險救災指揮部，下設了事故搶救、善后處理、接待服務(wù)、正常生產(chǎn)指揮四個(gè)組。為保證搶救過(guò)程中的安全，當時(shí)采取了三條緊急措施：（１）切斷災區電源；（２）恢復通風(fēng)系統，盡快排除災區內積存的有害氣體；（３）每半小時(shí)測定一次災區氣體變化情況。在搶險救災期間，煤炭部和省、市領(lǐng)導多次作出重要指示，特別是煤炭部副部長(cháng)韓英、總工程師陳明和，省政府副省長(cháng)叢?？阮I(lǐng)導同志，親自深人事故現場(chǎng)，指導搶險救災和善后處理工作，使搶救和善后處理工作得以順利進(jìn)行。 ５．事故原因 根據現場(chǎng)勘察，查閱有關(guān)資料，以及對有關(guān)當事人員的調查和技術(shù)鑒定組的認定，事故的直接原因是：工作面后部采空區頂板移動(dòng)，擠壓采空區瓦斯涌入工作面，采煤工用手錘敲打鉸接頂梁聯(lián)接銷(xiāo)子時(shí)產(chǎn)生火花，引燃瓦斯，導致瓦斯爆炸。 事故的主要原因： 事故調查組通過(guò)深人調查，對南山礦四采區采用單體液壓支柱放頂煤開(kāi)采方法、生產(chǎn)系統巷道布置、瓦斯通風(fēng)管理等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行分析認為，造成事故的主要原因有以下幾個(gè)方面： （１）鶴崗礦務(wù)局及南山煤礦的領(lǐng)導，在高突瓦斯礦井采用單體液壓支柱放頂煤的回采方法，違背了《煤礦安全規程》的規定，致使工作面在瓦斯、火災、煤塵和頂板等方面存在著(zhù)嚴重的隱患。鶴崗礦務(wù)局采用這種采煤方法，沒(méi)有取得上級主管部門(mén)的同意，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)安全技術(shù)可靠性的論證和鑒定，沒(méi)有按照規定進(jìn)行審批，也沒(méi)有慎重對待。自從采用這種方法后，曾發(fā)生過(guò)傷亡事故。 （２）局、礦在編制和審批單體液壓支柱放頂煤安全措施的問(wèn)題上，制定的措施不嚴密，審批程序不完善。 第一，編制的瓦斯監測措施中只要求回采工作面回風(fēng)道距工作面１５ｍ處設瓦斯報警斷電儀，斷電范圍僅限于回風(fēng)道的一切電源，不符合《煤礦安全規程》第１５４條及《規程執行說(shuō)明》相應條款的規定，局在審批時(shí)也沒(méi)有予以更正。 第二，放頂煤設計審批程序不完善。放頂采煤法事關(guān)重大安全問(wèn)題，在設計的申報審批上，沒(méi)有按保安規程規定程序審批。 第三，通風(fēng)瓦斯管理安全措施不落實(shí)，瓦斯監測斷電系統沒(méi)有上，自救器使用管理混亂。 事故區域的２３５采煤工作面，以及４１號和４２號掘進(jìn)工作面場(chǎng)均屬瓦斯嚴重工作面，都應配備連續性瓦斯監測設備和瓦斯監測斷電儀。但由于資金不足，瓦斯監測設備和儀器沒(méi)有到位。１９９３年、１９９４年礦通風(fēng)區曾四次向礦提出“關(guān)于使用瓦斯監測儀的申請”，但遲遲沒(méi)有解決。 自救器的佩戴使用也沒(méi)有執行規程規定，入井的７２人中，５５人沒(méi)有帶自救器。遇難人員中當時(shí)沒(méi)有死亡的。只有一名遇難者將自救器打開(kāi)，因冒頂困死在２３５采煤工作面。 （３）生產(chǎn)管理失誤，采掘接替緊張，在回采工作面后方又布置兩個(gè)掘進(jìn)工作面，擴大了事故傷亡范圍。 ６．事故教訓及防范措施 （１）全局各級領(lǐng)導要深入研究單體液壓支柱放頂煤的可行性和安全措施，高瓦斯礦井應禁止采用這樣開(kāi)采方法。對現有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部門(mén)同意后方可開(kāi)采；不具備瓦斯、頂板、滅火等安全開(kāi)采條件和不符合《煤礦安全規程》規定的采面應立即停止開(kāi)采。 （２）全局要提高對瓦斯監測斷電儀作用的認識，按規定投放使用，以強化瓦斯管理手段。 （３）全局職工要提高對自救器使用的認識，完善發(fā)放使用管理制度，同時(shí)要加強對入井人員自救器使用訓練。 （４）加強對巷道布置合理性、可行性、經(jīng)濟性的研究，建議對巷道布置合理、經(jīng)濟的人員實(shí)行獎勵制度。 （５）今后發(fā)生煤礦事故，在組織事故搶險時(shí)，要注意與事故調查組密切配合，保護現場(chǎng)，做好記錄，并必須保證調查組首先進(jìn)人現場(chǎng)取證，使調查組順利開(kāi)展工作。