2005年4月5日，株洲市攸縣巒山鎮江邊村利洞胡家里煤礦發(fā)生一起水害事故，死亡3人。

事故發(fā)生后，長(cháng)沙煤礦安全監察站、攸縣人民政府、株洲市安全生產(chǎn)監督管理局領(lǐng)導立即趕赴事故現場(chǎng)指導與協(xié)助事故搶救工作。攸縣人民政府及其相關(guān)部門(mén)對救護善后工作給予了極大支持和幫助。

4月6日，長(cháng)沙煤礦安全監察站與株洲市安全生產(chǎn)監督管理局（株洲市煤炭局）、株洲市工會(huì )、攸縣紀委監察局（受株洲市紀委監察局委托）、攸縣公安局（受株洲市公安局委托）等單位組成事故聯(lián)合調查組，對本次事故按照“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行了調查，并聘請了湖南省煤炭科學(xué)研究所對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定。

聯(lián)合調查組通過(guò)調查取證和技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

1.事故發(fā)生時(shí)間：2005年4月5日12時(shí)40分。

2.企業(yè)名稱(chēng)：攸縣巒山鎮利洞胡家里煤礦。

3.企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)。

4.事故發(fā)生地點(diǎn)：利洞胡家里煤礦技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面。

5.事故類(lèi)別：水害（透水）事故。

6.事故傷亡情況：死亡3人。

7.直接經(jīng)濟損失：51萬(wàn)元。

8．透水水源及透水量：據湖南省煤炭科學(xué)研究所出具的《攸縣巒山鎮利洞胡家里煤礦“4·5”水害事故技術(shù)鑒定報告》，認定此次透水水源為廢棄老窯3煤層老采空區積水，10min內突出積水約8600m³，巷道內堆積煤泥及矸石約520m³。

二、事故單位情況

（一）事故礦井概況

利洞胡家里煤礦位于攸縣巒山鎮江邊村，距縣城直線(xiàn)距離約40km。1992年動(dòng)工興建，1995年竣工投產(chǎn)，設計能力1.5萬(wàn)噸/年，實(shí)際生產(chǎn)能力1.5萬(wàn)噸/年。該礦目前有1個(gè)主井，1個(gè)風(fēng)井，1個(gè)技改平峒（施工未完成）。

利洞胡家里煤礦開(kāi)采范圍內沿煤層露頭有多個(gè)已關(guān)閉的廢棄老窯，開(kāi)采的1煤、3煤與上部老窯采通，老窯與地表聯(lián)通，采空區內蓄積了一定的老窯水。

利洞胡家里煤礦原為集體所有制企業(yè)，后改制為私營(yíng)企業(yè)?，F共有股本金1100多萬(wàn)元，分為9股，8個(gè)大股東，譚新全占2股，譚新平、譚德進(jìn)、譚朝輝、劉義、周新明、陳長(cháng)青、譚收全等7人各占1股，各大股東名下掛有許多小股東。

利洞胡家里煤礦礦長(cháng)譚新平負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；譚德進(jìn)任生產(chǎn)副礦長(cháng)；劉新建任技改平峒負責人兼安全員，負責技改平峒安全工作；陳陽(yáng)生任技改平峒掘進(jìn)班長(cháng)；譚收全任技改平峒瓦斯檢查員。經(jīng)調查核實(shí)，該礦未建立專(zhuān)門(mén)的安全管理機構，沒(méi)有設置安全副礦長(cháng)和技術(shù)負責人。

（二）礦井持證情況

該礦持有采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證等相關(guān)證照，并已申請煤礦安全生產(chǎn)許可證。其采礦許可證號為：4300000340176；煤炭生產(chǎn)許可證號為：X180202166G1；工商營(yíng)業(yè)執照證號為：4300001100615（1-1）。礦長(cháng)譚新平依法取得礦長(cháng)資格證和礦長(cháng)安全資格證，礦長(cháng)資格證號為：0012524；礦長(cháng)安全資格證號為：安全資證湘煤安字第20040138號。

（三）技改平峒概況

因主平峒（+530m水平）資源枯竭，由湖南南方工程勘察有限公司（湖南煤田地質(zhì)局勘查設計院）設計、經(jīng)株洲市安全生產(chǎn)監督管理局（履行煤炭行業(yè)管理職責）2005年2月2日批準，利洞胡家里煤礦按照設計方案，從2005年2月開(kāi)始，利用本礦井開(kāi)采范圍內廢棄的平峒進(jìn)行技術(shù)改造。改造完成后，技改平峒將變更為主平峒，現主平峒改作回風(fēng)平峒，廢棄現有的回風(fēng)平峒。

技改平峒技術(shù)改造沒(méi)有編制安全設施設計上報煤礦安全監察機構審查同意。

（四）礦井開(kāi)采情況

1．礦井地質(zhì)概況

礦井開(kāi)采二疊系上統龍潭組煤系，揭露煤層4層，自下而上依次為1、2、3、4煤層，煤種為無(wú)煙煤。

2．礦井水文地質(zhì)條件

據《湖南省攸縣蘭村煤礦區巒山鎮利洞胡家里煤礦資源儲量報告》提供的資料，礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，主要充水因素為大氣降水和老窯水。大氣降水主要通過(guò)淺部老窯采空區和砂巖裂隙滲入礦坑。最大涌水量7m³/h，正常涌水量為5m³/h。

3．礦井其它開(kāi)采技術(shù)條件

礦井相對瓦斯涌出量3.61m³/t，相對二氧化碳涌出量3.61m³/t，屬低瓦斯礦井；開(kāi)采煤層屬不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸危險性。

4．礦井開(kāi)拓方式及采煤方法

礦井采用平峒開(kāi)拓，巷道式采煤方法?；仫L(fēng)平峒標高+560.0m，主平峒標高+530.0m。技改平峒標高+491.16m，技改平峒內布置3煤運輸巷、石門(mén)和4煤探煤巷共3個(gè)掘進(jìn)工作面。

5．礦井通風(fēng)方式

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，風(fēng)井口安裝了2臺4—72—4A型離心式主要通風(fēng)機，配套電機功率5.5kw,額定風(fēng)量99.5m³/min，其中一臺工作，一臺備用。+530m水平已形成負壓通風(fēng)系統，技改平峒尚未形成負壓通風(fēng)系統，各掘進(jìn)工作面均采用局部通風(fēng)機送風(fēng)。

6．礦井供電

礦井采用單回路供電，主供電源接自巒山鎮變電所，自備1臺S9型90kvA變壓器向主要通風(fēng)機和井下供電，下井電壓380v，裝備1臺50kw、1臺15kw柴油發(fā)電機組作備用電源。

7．提升運輸

礦井采用平峒開(kāi)拓，0.5t非標準礦車(chē)運輸,主平峒和技改平峒均無(wú)提升設備。

8．礦井排水系統

各水平礦井水經(jīng)平峒水溝自流至地面。

（五）事故地點(diǎn)概況

2005年3月，技改平峒3煤運輸巷在施工后發(fā)現迎頭煤層濕潤、頂板淋水、局部巷頂掉矸等透水預兆，技改平峒負責人兼安全員劉新建懷疑前方有老窯水。經(jīng)劉新建、譚新平、陳陽(yáng)生（利洞胡家里煤礦掘進(jìn)班長(cháng)，已遇難）等人研究，決定啟封技改平峒上部已關(guān)閉的廢棄小窯排干老窯水。廢棄小窯啟封后，譚新平和劉新建等人一同下井察看，因井筒嚴重垮塌而放棄排水計劃。

2005年3月8日，巒山鎮安監站對利洞胡家里煤礦進(jìn)行安全檢查時(shí)，懷疑技改平峒受水患威脅，要求該礦配備探水設備，“搞好水害普查，制定切實(shí)可行的防治水措施”。

2005年4月1日，巒山鎮安監站對利洞胡家里煤礦進(jìn)行安全檢查時(shí)，針對礦井存在的事故隱患，要求該礦井制定防治水方案、排查水害、停產(chǎn)整改各類(lèi)事故隱患。

2005年4月1日晚班（18時(shí)至24時(shí)），負責出矸和運輸的小工楊應洪等2人發(fā)現技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面出現水霧、空氣變冷、頂板淋水增大、掉矸增多等明顯透水預兆，于4月2日上午告訴了掘進(jìn)大工王建中、林朝賢，王建中、林朝賢向礦里反映了這個(gè)情況后，陳陽(yáng)生安排在掉矸處加了兩架木質(zhì)支架。

4月2日14時(shí)，譚新平、劉新建與陳陽(yáng)生（利洞胡家里煤礦掘進(jìn)班長(cháng)，已遇難）等人一同下井觀(guān)察，發(fā)現3煤石門(mén)左幫離巷底1.5m處的裂縫有流水，商量后決定采用爆破方式揭穿老窯放水。4月3日17時(shí)，撤離井下所有作業(yè)人員后，在技改平峒口放炮，放炮未揭穿老窯積水。

4月3日晚，譚新平、劉新建、陳陽(yáng)生、譚收全等煤礦管理人員再次召開(kāi)會(huì )議，譚新平安排，技改平峒如果恢復作業(yè)，放炮必須在井口外，并和劉新建安排，先補樹(shù)，再接著(zhù)爆破放水，以免放水時(shí)沖壞巷道。

4月4日晚班（18時(shí)至24時(shí)），負責出矸和運輸的小工楊應洪等2人發(fā)現頂板淋水進(jìn)一步增大，掉矸更為嚴重，且巷頂外凸，害怕出事，就停止了作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月5日8時(shí)，劉新建安排陳陽(yáng)生帶班，李春云、譚益民2人對3、4煤運輸巷交叉點(diǎn)前方掉矸嚴重處進(jìn)行加固，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人運送材料并清理巷道煤、矸，2名掘進(jìn)大工林朝賢、王建中在3煤運輸巷繼續打鉆，林朝賢、王建中因風(fēng)鉆故障提前出班。

12時(shí)30分左右，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人正從井口向維修地點(diǎn)送材料。12時(shí)40分，進(jìn)至距平峒口400m左右，感覺(jué)到有一股很大的冷風(fēng)吹來(lái)，歐連衛說(shuō)可能穿水了。這時(shí)，聽(tīng)到里面的李春云大喊：“穿水啦，快走！”三人丟下礦車(chē)，立即掉頭往外跑。剛出井口，水流就沖了出來(lái)，不一會(huì )兒，就看到陳陽(yáng)生、李春云和譚益民三人被水流沖了出來(lái)。

（二）事故搶救經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生時(shí)，譚新平在小烏仙煤礦吃中飯，聽(tīng)到兩個(gè)作業(yè)人員說(shuō)，水溝里好大的水，到利洞胡家里煤礦的路被淹了，意識到技改平峒可能出事了。譚新平立即從500m外的小烏仙煤礦趕到事故現場(chǎng)，組織職工進(jìn)行搶救，于12時(shí)50分在井口附近地面水溝中分別找到了陳陽(yáng)生、李春云和譚益民3人的尸體，并逐級向上級有關(guān)部門(mén)報告。

四、事故性質(zhì)及原因

（一）事故性質(zhì)

通過(guò)調查分析，認定本次事故是一起責任事故。

（二）事故直接原因

技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)現透水預兆后，違章放炮穿水未成功，但造成迎頭與老窯積水區間的煤（巖）柱變薄。礦領(lǐng)導違章指揮，安排作業(yè)人員進(jìn)入水害威脅區域作業(yè)。在老窯水壓的作用下，隔水煤柱被擊穿，是造成本次事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1．違反《煤礦建設項目安全設施監察規定》第九條、第五條的規定，技改平峒沒(méi)有進(jìn)行安全預評價(jià)，沒(méi)有編制安全設施設計，其安全設施設計沒(méi)有經(jīng)煤礦安全監察機構審查同意就擅自組織施工。

2．礦井安全投入不到位，安全管理混亂。違反《煤礦安全規程》第二百六十六條、第二百八十五條的規定，受老窯水威脅，沒(méi)有配備探放水設備，施工過(guò)程中沒(méi)有堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則；違反《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，礦井沒(méi)有設立專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構，沒(méi)有設置安全副礦長(cháng)、技術(shù)負責人；沒(méi)有建立健全安全技術(shù)審批制度、安全隱患排查制度、安全辦公會(huì )議制度等制度。

3．礦井技術(shù)管理不到位。違反《煤礦安全規程》第二百五十一條的規定，技改平峒在施工前，沒(méi)有調查、核實(shí)該井筒原來(lái)的老窯情況，沒(méi)有查清其井田位置、開(kāi)采范圍、開(kāi)采年限和采空區積水情況；違反《煤礦安全規程》第二百八十五條的規定，井下接近老窯積水區域，工作面迎頭發(fā)現透水預兆，沒(méi)有編制探放水設計，沒(méi)有采取有效的探放水措施；違反《煤礦安全規程》第十五條的規定，沒(méi)有編制井下采掘作業(yè)單項工程作業(yè)規程；沒(méi)有嚴格按礦井設計進(jìn)行施工，在技改平峒沒(méi)有貫通風(fēng)井形成負壓通風(fēng)系統、沒(méi)有形成兩個(gè)安全出口時(shí)就開(kāi)掘其它巷道。

4．礦井從業(yè)人員培訓工作不到位。違反《煤礦安全規程》第六條的規定，對井下作業(yè)人員沒(méi)有進(jìn)行全面安全教育培訓就安排上崗作業(yè)，導致煤礦井下作業(yè)人員素質(zhì)低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業(yè)、冒險作業(yè)現象嚴重。

5．鎮政府和攸縣有關(guān)部門(mén)沒(méi)有認真履行安全監管職責。

①片區安監員沒(méi)有履行與巒山鎮人民政府簽訂的安全目標管理責任書(shū)規定的職責，沒(méi)有每月組織1次片區內煤礦的安全檢查，沒(méi)有每月召開(kāi)1次片區內煤礦安全會(huì )議，沒(méi)有對利洞胡家里煤礦技改平峒存在的老窯水害提出整改意見(jiàn)和措施，對鎮安監站提出的整改要求沒(méi)有跟蹤落實(shí)。

②江邊村沒(méi)有按照與巒山鎮人民政府簽訂的安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)的要求建立健全安全生產(chǎn)管理機構和各項安全生產(chǎn)管理制度，沒(méi)有履行對江邊村各煤礦進(jìn)行安全檢查的職責，沒(méi)有建立事故應急救援預案；也沒(méi)有落實(shí)巒山鎮政府有關(guān)文件、通報精神，沒(méi)有對水害威脅礦井進(jìn)行全面普查，沒(méi)有督促轄區內煤礦調查老窯分布和積水的具體情況。

③2005年3月8日，鎮安監站到利洞胡家里煤礦進(jìn)行春節后復產(chǎn)前的安全檢查，發(fā)現該礦技改平峒存在老窯水害威脅，要求“購買(mǎi)探水鉆”、“搞好水害普查，制定切實(shí)可行的防治水措施”。4月1日，再次到該礦進(jìn)行安全檢查時(shí)，發(fā)現該礦仍存在水害威脅，且沒(méi)有進(jìn)行探水，只在開(kāi)會(huì )時(shí)口頭要求利洞胡家里煤礦“制定防治水方案、排查水害、停產(chǎn)整改各類(lèi)安全隱患”，沒(méi)有采取進(jìn)一步的有效措施，沒(méi)有要求撤出技改平峒所有作業(yè)人員以及受水害威脅區域的人員。2005年3月9日，巒山鎮人民政府下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展煤礦水害普查工作的通知》（巒政發(fā)〔2005〕3號）后，鎮政府領(lǐng)導沒(méi)有做出具體安排，沒(méi)有督促安監站具體落實(shí)，鎮安監站在3月25日至4月5日的春季安全大檢查中，發(fā)現利洞胡家里煤礦未落實(shí)該文件，沒(méi)有采取進(jìn)一步強有力的措施，以保證水害普查工作的順利進(jìn)行。

④攸縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)沒(méi)有認真履行安全監管職責。2005年至4月5日止，攸縣境內煤礦共發(fā)生水害事故3起，死亡5人，占攸縣2005年至4月5日止煤礦事故死亡人數的50%。在本次事故發(fā)生以前，攸縣境內鄉鎮煤礦已分別于3月7日、3月21日發(fā)生2起水害事故，死亡2人，攸縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)沒(méi)有高度重視，僅安排了各鄉鎮和煤礦企業(yè)進(jìn)行水害普查，但沒(méi)有跟蹤強制落實(shí)到位，沒(méi)有及時(shí)采取得力措施杜絕水害事故的繼續發(fā)生。

五、防范措施及建議

（一）認真汲取此次事故教訓，針對帶有普遍性的事故隱患及時(shí)進(jìn)行整改，切實(shí)加強礦井安全管理和技術(shù)管理：

1．礦井必須定期收集、調查和核對相鄰煤礦和廢棄的老窯情況，并在井上、下對照圖上標出其井田位置、開(kāi)采范圍、開(kāi)采年限、積水情況。

2．礦井必須做好水害分析預報，堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則，并按《煤礦安全規程》第二百八十五條、第二百八十六條的規定編制探放水設計，確定探水線(xiàn)進(jìn)行探水。

3．礦井井下發(fā)現透水預兆時(shí)，必須停止作業(yè)，撤出所有受水害威脅地點(diǎn)的人員，并按《煤礦安全規程》的規定采取有效的探放水措施進(jìn)行處理。

4．探放老窯水前，首先要分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓，并嚴格按《煤礦安全規程》第二百九十二條的規定進(jìn)行放水。

5．加強安全管理工作，特別是加強井下生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理。制定切實(shí)可行的安全隱患排查制度，煤礦安全管理人員、安全員必須對所有作業(yè)地點(diǎn)和應當檢查的地點(diǎn)進(jìn)行嚴格檢查，嚴禁違章指揮，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，并及時(shí)制止、糾正煤礦及作業(yè)人員影響安全的違法、違章行為。

（二）按照《煤礦建設項目安全設施監察規定》第三條、第五條的規定，煤礦建設項目進(jìn)行安全預評價(jià)、安全設施設計經(jīng)煤礦安全監察機構審查同意后方可施工。

（三）礦井必須建立、健全安全生產(chǎn)責任制。按照《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，煤礦要設置專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構，設置安全副礦長(cháng)，配備稱(chēng)職的技術(shù)負責人，配備足夠的安全員；煤礦主要負責人必須建立健全本礦各級領(lǐng)導、職能機構、崗位人員的安全生產(chǎn)責任制并嚴格落實(shí)到位；要建立健全安全目標管理制度、安全獎懲制度、安全技術(shù)措施審批制度、安全隱患排查制度、安全檢查制度等規章制度并嚴格落實(shí)到人，執行到位。

（四）政府及其部門(mén)要加強煤礦安全監督管理。攸縣有關(guān)部門(mén)及各產(chǎn)煤鄉（鎮）政府對存在水害威脅且不能有效進(jìn)行探放水的礦井，要責令停止井下采掘作業(yè)。在確定水害可疑區域、編制探放水設計、購買(mǎi)探放水設備、制定探放水措施、有效地探放水，經(jīng)復查合格后，方可恢復生產(chǎn)。發(fā)現煤礦存在重大安全隱患的，要及時(shí)采取措施，并跟蹤檢查其整改、落實(shí)情況，同時(shí)報上級主管部門(mén)和煤礦安全監察機構備案。各產(chǎn)煤鄉（鎮）政府每季至少召開(kāi)一次防范安全事故工作會(huì )議，并形成會(huì )議紀要，明確責任人落實(shí)到位。

（五）強化培訓和安全教育，切實(shí)提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)。必須立即組織全礦作業(yè)人員進(jìn)行全面正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實(shí)施條例》第三十五條的要求，并經(jīng)考試合格后方可安排上崗作業(yè)，切實(shí)提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺(jué)抵制各種“三違”現象。特種作業(yè)人員必須經(jīng)有關(guān)部門(mén)培訓并經(jīng)煤礦安全監察機構考核合格后持證上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員嚴禁無(wú)證上崗作業(yè)。