“2·24”特大飛行事故調查組

1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號飛機執行成都一溫州SZ4509航班任務(wù)，16：30在溫州地區瑞安市閣巷鎮柏樹(shù)村外農田里撞地失事，飛機粉碎性解體。機上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)全部遇難，正在附近農田勞動(dòng)的2名村民受輕傷。事故發(fā)生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領(lǐng)導以最快速度趕赴現場(chǎng)，并派出公安、武警部隊對事故現場(chǎng)進(jìn)行了有效保護。當晚，民航總局派出以王開(kāi)元副局長(cháng)為組長(cháng)的事故處理小組到達事故現場(chǎng)，部署事故調查和善后處理事宜。

2月25日，根據國務(wù)院《關(guān)于特別重大事故調查程序暫行規定》(國務(wù)院第34號令)，國家經(jīng)貿委會(huì )同民航總局、公安部、監察部、全國總工會(huì )和浙江、四川省組成了事故調查處理領(lǐng)導小組，統一領(lǐng)導事故調查和善后處理工作。事故調查組在現場(chǎng)進(jìn)行了細致勘察和多方查證，對搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分橋?，F場(chǎng)調查結束后，調查組的飛行、適航、記錄器等專(zhuān)業(yè)小組對現場(chǎng)獲取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗分析，并派人到成都、西安以及俄羅斯進(jìn)行了地面試驗、模擬機驗證等取證和分析研究工作。根據《國際民航公約附件13》的規定，作為航空器的設計制造國，獨聯(lián)體航空委員會(huì )派代表和技術(shù)顧問(wèn)參加了現場(chǎng)調查，并在記錄器譯碼、地面試驗等方面提供了幫助。

目前，事故調查工作已結束?，F將具體情況報告如下：

一、事實(shí)情況

(一)經(jīng)過(guò)情況

該機14：35從成都雙流機場(chǎng)起飛，航線(xiàn)飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過(guò)德興；16：05，飛行高度7800米過(guò)上饒；16：16過(guò)云和。16：19，機組報告高度5700米，請求下降，溫州塔臺指揮飛機下降到2100米。16：27，塔臺詢(xún)問(wèn)飛機的DME(測距儀)距離，機組回答DME21海里，塔臺指揮下降到場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導航臺。16：29：21，機組報告場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導航臺，塔臺指揮下降到700米建立盲降報告，機組復誦正確。從16：31開(kāi)始，塔臺連續呼叫B—2622飛機，均無(wú)回答。艙音記錄截止時(shí)間是16：30〞27ˊ。

據現場(chǎng)目擊者反映，飛機在最后墜落階段飛過(guò)一排樓房后直沖向地面，接著(zhù)一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。

飛機失事位置在瑞安市閣巷鎮柏樹(shù)村東北方向約500米的農田里，位于溫州機場(chǎng)跑道西南端226^°方位27公里處。失事點(diǎn)座標：北緯27.43.07”，東經(jīng)120^°39ˊ27〞。

(二)現場(chǎng)勘察和殘骸挖掘情況

1．地表殘骸分布情況

飛機撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周?chē)鸀R落的泥塊堆積約2米高。境內有大量的機身碎片及大塊的飛機尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位?？觾群透浇貐^有飛機墜地后著(zhù)火燃燒的痕跡。左右機冀平直插入坑兩側地里，在坑的兩側形成兩條溝槽?？拷礁繙喜蹖捈s1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機冀冀尖后緣露出地面。溝槽內及前后兩側有大量的機冀碎片。挖掘過(guò)程中測量，機冀與地面夾角為73^°。根據兩機冀觸地方位，可推算機頭撞地朝向約為l00^°，飛機與航跡夾角約14^°。散落物分布在坑周?chē)鷸|西約450米，南北約300米的范圍內。平尾整流錐位于100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑邊20米處，整個(gè)駕駛艙和機身均成碎片，大部分機體碎片及旅客和機組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側。在撞地點(diǎn)后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270°方位距坑邊10米處；前輪胎位于280°方位距坑邊49米處。

在飛機撞地現場(chǎng)并沿飛機墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周?chē)臍埡⊥?，未發(fā)現飛機其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)現飛機有其它散落物落下的痕跡。

2．地下殘骸挖掘情況

在坑內距地面2—5米深處挖出3號發(fā)動(dòng)機的反推裝置3在坑邊發(fā)現了水平安定面升降機構3在機翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內距地面7—8米深處先后挖出輔助動(dòng)力裝置(TA—12A)、3號發(fā)動(dòng)機、1號發(fā)動(dòng)機及反推裝置和2號發(fā)動(dòng)機；在發(fā)動(dòng)機主殘骸附近還挖掘出了嚴重破損的發(fā)動(dòng)機風(fēng)扇、低壓壓氣機、附件機匣等。

對發(fā)動(dòng)機殘骸分析，根據渦輪葉片和高壓壓氣機轉子葉片變形特點(diǎn)判斷，飛機撞地前2號和3號發(fā)動(dòng)機處于有功率狀態(tài)。殘骸情況證實(shí)，1號和3號發(fā)動(dòng)機反推機構處于關(guān)閉狀態(tài)(注：2號發(fā)動(dòng)機無(wú)反推機構)。從水平安定面升降機構蝸桿的伸出長(cháng)度驗證，水平安定面在儀表指示0°位置。根據襟翼蝸桿的伸出長(cháng)度和在機艙殘骸區發(fā)現的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。根據起落架折斷處折痕和斷裂開(kāi)裂特點(diǎn)判定，折斷方向是由前向后，證明飛機撞地起落架處于放出位。

在坑內還挖掘出飛行數據記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數據記錄器外形基本完好，但分解后發(fā)現磁帶斷為3段，內部有少許油液，并發(fā)現飛機失事航段數據記錄不好，不能用常規的譯碼方法得到數據，因而將數據記錄器送往獨聯(lián)體航空委員會(huì )譯碼。艙音記錄器損壞嚴重，殼體變形破裂，內部有大量油液，磁帶多處斷開(kāi)。經(jīng)清洗處理并進(jìn)行分磁道轉錄，經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員反復辨聽(tīng)，認為記錄內容可以作為分析事故的基本依據。

3、操縱系統殘骸的搜尋和檢查

駕駛艙艙音中的信息顯示飛機俯仰操縱系統出現故障與失事有直接聯(lián)系，因此調查組重點(diǎn)對飛機俯仰操縱系統部件進(jìn)行仔細查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統舵機、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發(fā)現位于垂直尾冀上部的搖臂(件號為154．00．5301．135，以下簡(jiǎn)稱(chēng)135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點(diǎn)，上端通過(guò)0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過(guò)π3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應是螺栓、花螺母加開(kāi)口銷(xiāo)連接。但發(fā)現的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開(kāi)口銷(xiāo)的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時(shí)發(fā)現135搖臂與π3拉桿的連接脫開(kāi)(未能找到連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉桿連接耳片處有嚴重磨傷痕跡。

(三)飛機及維修情況

1．飛機情況

機型：TY154M

出廠(chǎng)日期：1990年8月

出廠(chǎng)序號：846

總飛行時(shí)間：14135小時(shí)34分

總起落次數：7748次

大修后共飛行5186小時(shí)15分／2808次起落(規定大修后可使用7500飛行小時(shí)／3000次起落/5個(gè)日歷年時(shí)限，以先到為準)。

2．動(dòng)力裝置情況

發(fā)動(dòng)機型號：Π30KY／154

發(fā)動(dòng)機序號：

1號發(fā)動(dòng)機序號為59128812445，總使用時(shí)間13121小時(shí)30分／6852次循環(huán)，最后一次翻修后使用4626小時(shí)41分／2463次循環(huán)(規定翻修后使用時(shí)限5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

2號發(fā)動(dòng)機序號為59249012439，總使用時(shí)間4145小時(shí)37分／2026歷次循環(huán)。最后一次翻修后使用550小時(shí)09分朋2次循環(huán)(規定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3號發(fā)動(dòng)機序號為591489012423，總使用時(shí)間6771小時(shí)53分／3428次循環(huán)。最后一次翻修后使用84小時(shí)53分／以次循環(huán)(規定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3．維修情況

(1)飛機的定期檢修完成情況

該機大修出廠(chǎng)后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時(shí)完成各次B型檢修工作。

(2)適航指令(AD)完成情況及服務(wù)通告(SB)執行情況

涉及該機的有關(guān)適航指令到期的均按要求完成,對要求定期重復執行的項目均列入該機的維修方案中。

調查時(shí)尚有一份適航指令未完成，原因是規定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營(yíng)運中運輸類(lèi)飛機座艙內部設施阻燃和發(fā)煙性的規定》，完成期限為1999年12月31日。

涉及該機的服務(wù)通告(SB)共收到157份。西南航空公司工程部門(mén)對所有的服務(wù)通告進(jìn)行評估，確定選用其中的139份。調查時(shí)已執行了115份，另外24份因尚未到期而未執行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機操縱系統和機體結構。

(3)失事前飛機、發(fā)動(dòng)機維修工作情況

根據1999年2月3日發(fā)動(dòng)機試車(chē)記錄單和1999年2月13日的發(fā)動(dòng)機振動(dòng)檢查工作單記錄，飛機所裝3臺發(fā)動(dòng)機均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來(lái)飛行記錄本中也沒(méi)有重大故障記錄。

該機無(wú)保留故障及保留項目，所有時(shí)控件均在控制時(shí)限內。

(4)失事前一天飛機維修情況和失事當天飛機放行情況

2月23日，B—2622號機執行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務(wù)，飛行7小時(shí)13分鐘。飛行后機組未在飛行記錄本上反映飛機故障，只口頭反映飛機“側向穩定有時(shí)接不通”。機務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動(dòng)駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。

2月24日，機務(wù)人員完成了航前的檢查和維護工作，飛機技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規定簽字放行。

(5)油料檢查情況

經(jīng)檢查，1999年以來(lái)該機的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標準的要求。當天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標準要求。

(四)飛行組技術(shù)和身體情況

1．技術(shù)情況

機長(cháng)姚福臣，1962年6月出生。持航線(xiàn)運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397428，執照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日?？傦w行時(shí)間4054小時(shí)24分，其中TY154飛機飛行時(shí)間1962小時(shí)24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jì)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線(xiàn)運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397421，執照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日?？傦w行時(shí)間4190小時(shí)，其中TY154飛機飛行時(shí)間3690小時(shí)。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jì)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

飛行機械員郭樹(shù)銘，1948年10月出生。持飛行機械員執照，執照號碼：FE397452，執照有效期自1998年11月至1999年10月31日?？傦w行時(shí)間16373小時(shí)26分；其中TY154飛機飛行時(shí)間2781小時(shí)07分。飛行機械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執照，執照號碼；FN397483，執照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日?？傦w行時(shí)間12497小時(shí)46分，其中TYl54飛機飛行時(shí)間5068小時(shí)時(shí)20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

2．身體健康狀況

4名飛行人員體檢合格證結論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內。2月23日出勤前體檢結論均為合格。經(jīng)向航醫和單位同事了解，證實(shí)4名飛行人員飛行前8小時(shí)內未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話(huà)和艙音記錄證實(shí)空中反應良好，未出現身體失能情況。

飛行人員身體原因導致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服務(wù)保障情況

1．天氣情況

當天溫州本場(chǎng)16：00天氣實(shí)況；地面風(fēng)110度，5米／秒；碧空，能見(jiàn)度大于10公里；溫度15°C；露點(diǎn)12°C °；場(chǎng)壓1017mb。

當天也沒(méi)有收到其他機組報告空中有不穩定氣流和影響飛行的天氣現象。

2．管制指揮情況

塔臺值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(上述3人均持有正式管制執照)，見(jiàn)習管制員李鐵軍。

指揮經(jīng)過(guò)和失去聯(lián)絡(luò )后的處置均正確無(wú)誤并符合管制要求。

3．通信導航設備保障情況

溫州機場(chǎng)無(wú)管制雷達設備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導航設備運轉正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺共指揮5架飛機進(jìn)離場(chǎng)，通信暢通，沒(méi)有機組反映導航及儀表著(zhù)陸系統有不正常情況。

空中交通服務(wù)原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飛機配載情況

該機允許最大起飛重量100000公斤，本次實(shí)際起飛全重為80605公斤，飛機不超載。根據旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計算，起飛重心位置27．7％CAX，著(zhù)陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內。

飛機配載原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保衛情況

所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發(fā)現危及空防安全的問(wèn)題。貨物裝機前存放24小時(shí)，并經(jīng)過(guò)x光機檢查。飛機的警衛監護符合規定。經(jīng)對飛機殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經(jīng)對現場(chǎng)尸體損傷情況進(jìn)行法醫鑒定，無(wú)人為加害因素。

人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、實(shí)驗和驗證

調查組對現場(chǎng)獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗分析，用TY154M飛機在地面做135搖臂與π3拉桿脫開(kāi)后升降舵操縱試驗，以及在模擬機上做了模擬脫開(kāi)的飛行驗證。

(一)實(shí)驗分析

1． 135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過(guò)程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會(huì )逐漸退出和脫落并導致拉桿與搖臂脫開(kāi)。

2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時(shí)壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒(méi)有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個(gè)萬(wàn)向軸承，用線(xiàn)切割法將軸承的內環(huán)剖開(kāi)，借助儀器觀(guān)察，在軸承內環(huán)內表面有4條痕線(xiàn)。測量表明，這4條痕線(xiàn)的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時(shí)，4條痕線(xiàn)相對于軸承內環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認定這4條痕線(xiàn)是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機前π3拉桿與搖臂連接處已出現螺母脫落、螺栓退出一定距離的現象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒(méi)有大的損傷也說(shuō)明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機時(shí)一次性受力過(guò)大而脫落。

3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點(diǎn)表明：墜機前π3拉桿已與搖臂完全脫開(kāi)，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。

(二)地面試驗

調查組在TY154M飛機上進(jìn)行了地面試驗，試驗模擬π3拉桿與135搖臂脫開(kāi)情況，再現了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運動(dòng)關(guān)系。

1．螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過(guò)程中的情況

螺母脫落后，在一段時(shí)間內螺栓未退出，操縱系統運動(dòng)正常，螺栓連接點(diǎn)運動(dòng)的行程尺寸無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感覺(jué)，舵面按常規偏轉。

將螺栓逐步向外退出時(shí)(每退出4～5毫米測量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開(kāi)前，測量結果無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感覺(jué)，舵面按常規偏轉，螺栓偶有轉動(dòng)。

2．螺栓脫開(kāi)后系統運動(dòng)情況

當連接螺栓完全脫開(kāi)后，將駕駛桿拉到底時(shí)，可見(jiàn)π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過(guò)程中，π3拉桿軸承內環(huán)有時(shí)與播臀相碰并帶動(dòng)搖臂向下運動(dòng)。當π3拉桿端頭經(jīng)過(guò)搖臂繼續向下運動(dòng)時(shí)，搭鐵帶逐漸拉直，此時(shí)，靠搭鐵帶拉動(dòng)搖臂向下，升降舵向下偏轉。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉到約5°。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

緩慢拉駕駛桿時(shí)，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚臂耳片內側相碰，帶動(dòng)搖臂向上運動(dòng)，從而使升降舵向上偏轉，但由于這種接觸隨時(shí)可能脫開(kāi)，在試驗時(shí)曾出現升降舵向上偏轉20°、18°、10°不等的情況。在向后拉駕駛桿的過(guò)程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續向后拉動(dòng)，當駕駛桿力很大時(shí)，π3拉桿才能繼續向上運動(dòng)。

試驗證實(shí)：連接螺栓脫開(kāi)前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)。這時(shí)，由于飛機結構和搭鐵帶導向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動(dòng)而通過(guò)助力器使升降舵舵面偏轉，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)后對升降舵的操縱沒(méi)有規律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運動(dòng)是否受到飛機結構的阻礙等因素。此時(shí)駕駛桿與升降舵的線(xiàn)性運動(dòng)關(guān)系已不存在。

(三)模擬機驗證

調查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機訓練中心進(jìn)行了驗證飛行(由于模擬機未設置相應的故障，所以驗證人員改用其他方式試驗，因而試驗結果與實(shí)際情況可能會(huì )有差異。

1．根據數據記錄器提供的數據用駕駛桿操縱，模擬飛機失事時(shí)升降舵偏轉的角速度。試驗結果，飛機過(guò)負載G的最大值大于記錄數據。

2．高度1000米，速度400公里／小時(shí)，將模擬機升降舵用液壓鎖住在保持飛機平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門(mén)控制飛機的俯仰，試驗飛機能否安全著(zhù)陸。試驗結果是：飛機不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門(mén)的時(shí)機和飛行速度的不同，以上數據都有變化。因而，在升降舵操縱線(xiàn)系斷開(kāi)后，不能避免飛機墜毀。

三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據分析

(一)艙音記錄情況

16：02，飛機過(guò)上饒前，機組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機長(cháng)安排旅客和乘務(wù)員向前移動(dòng)，又進(jìn)行了燃油轉輸。16：16，機長(cháng)感覺(jué)：“一加油門(mén)，機頭就翹起來(lái)”，并說(shuō)：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機長(cháng)說(shuō)：“駕駛桿都頂到底了，飛機沒(méi)有下降”。16：27，機長(cháng)感覺(jué)：“桿‘輕’得很”。16：28，機長(cháng)說(shuō)：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機斷開(kāi)阻尼器的感覺(jué)”。16：29，機長(cháng)布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀(guān)察，如果有異常要幫助穩住飛機。16：29：50，機長(cháng)命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機組放襟翼(據數據記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機組有人喊：“收起來(lái)！”16：30：12，駕駛艙出現“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現了“迎角或過(guò)載大”警告。接看，又出現近地警告聲音以及機組人員的“釋壓！釋壓！”、?！皳炱饋?lái)！拉起來(lái)……”的喊聲，直至錄音結束。

(二)飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據的可靠性

B—2622飛機所裝飛行數據記錄器型號為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數據記錄器的損壞情況，無(wú)法按正常方式直接譯碼，調查組決定將數據記錄器送往獨聯(lián)體航空委員會(huì )進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測確定，磁帶記錄數據的8個(gè)磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒(méi)有記錄信息。獨聯(lián)體航空委員會(huì )的技術(shù)人員根據他們以往的經(jīng)驗，使用專(zhuān)用設備，結合對數據合理性的分析對比和理論計算，在對重要參數的記錄信號進(jìn)行補碼處理后，得出了譯碼結果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數據和信息進(jìn)行了校核，并對譯碼數據的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過(guò)載大”警告、阻流板放出等。

2．大多數數據的變化趨勢是可信的

數據的改變(包括增加或減少)會(huì )使各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應出數值增加或減小的變化趨勢。

3．具體數值具有可參考性

由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數值是不正確的。但是飛行參數一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對比修正后，所得到的數據有可參考性。而且獨聯(lián)體航空委員會(huì )在圖波列夫設計局的協(xié)助下，結合理論計算也對數據恢復的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數參數的具體數值也具有可參考性。

(三)譯碼數據分析

1．螺栓脫落階段數據分析

B—2622號飛機14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現異常。

16l 01：55，飛機處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時(shí)舵機在7秒內由0D轉到十14。，效應機構滯后3秒，也由十60轉至十180，同時(shí)駕駛桿位置由＋2°。移至＋6°，但此時(shí)艙面沒(méi)有同步改變，基本保持在原來(lái)的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機活塞桿位移相當大，而升降舵不動(dòng)，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復的動(dòng)作，但升降舵沒(méi)有相應的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過(guò)程中，中阻流板曾3次放出，以調整飛機的下降狀態(tài)。

2．飛機墜地階段數據分析

16：29：50，飛行高度1200米機組開(kāi)始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著(zhù)起落架放出飛機出現下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內桿位由＋8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒(méi)有相應偏轉。飛機俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏轉至－14°。由于升降舵突然上偏，使飛機俯仰角由原來(lái)的－8°減小到0°，瞬間垂直過(guò)載達到1．9G，局部迎角達17°，并出現“迎角或過(guò)載大”警告。接著(zhù)駕駛桿又在2秒鐘內由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機迎角和過(guò)載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴減小到－6°，垂直過(guò)載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機大幅度下俯，10秒鐘內俯仰角達到－58°，下降率約為100米／秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內，駕駛桿的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒鐘內沒(méi)有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最后3秒內；舵面偏轉到＋10°，但已不能改變飛機的俯沖狀態(tài)，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵對駕駛桿操縱的反應仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，雖然升降舵作出了反應，但這種反應不是按正常線(xiàn)性規律變化，致使飛機出現了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)間，升降舵對駕駛桿操縱反應失常的現象再次發(fā)生，最終導致飛機不能控制。

四、原因分析

根據飛行數據記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無(wú)論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺(jué)到飛機的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機重心變化不大，機組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強使飛機維持下降狀態(tài)。隨著(zhù)起落架放出，飛機產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機繼續下俯。操縱出現反常情況；飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線(xiàn)性變化規律，升降舵急速向下偏轉至最大，飛機大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒(méi)有相應的變化，飛機未能改出俯沖狀態(tài)。

通過(guò)調查取證、對殘骸的實(shí)驗分析、地面試驗和模擬機驗證以及飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

1．B—2622號機在向溫州機場(chǎng)下降進(jìn)近過(guò)程中，由于失去對俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機升降舵操縱系統的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開(kāi)，升降舵操縱失效而造成的；

3．根據實(shí)驗和分析，π3拉桿與135格臂的脫開(kāi)最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規范中規定安裝的用開(kāi)口銷(xiāo)保險的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。

盡管做了大量調查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

五、結論

在TY154M／B—2622飛機的升降舵操縱系統中，最大可能是錯誤地安裝了不符合規定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)現，飛機飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而失事。

這是一起特別重大的責任事故。

六、對有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對公司安全管理工作中存在的問(wèn)題督促解決不力，對飛機維修工作中的失職行為失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。

(二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書(shū)記，未能認真貫徹黨的安全工作指導思想—，思想政治工作不力；未能協(xié)助公司領(lǐng)導解決安全管理和維修工作中存在的問(wèn)題，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告處分，免去現任職務(wù)。

(三)嚴達圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機務(wù)工作，對飛機維修廠(chǎng)存在的安全管理問(wèn)題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)現和解決，對事故負有重要的領(lǐng)導責任，給予行政降級處分。

(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)；全面主管維修廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，是維修廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人。對維修工作要求不嚴，落實(shí)規章不力，對TY154車(chē)間維修工作失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼總檢驗師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠(chǎng)維修工作和有關(guān)科室工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政撤職處分。

(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師，分管維修廠(chǎng)的技術(shù)和培訓工作。未能解決維修廠(chǎng)機務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對事故負有重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管行政工作。1998年12月兼任八車(chē)間主任，對八車(chē)間業(yè)務(wù)和安全管理工作失察，對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政降級處分。

(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車(chē)間黨支部書(shū)記，思想政治工作不力，未能協(xié)助車(chē)間領(lǐng)導解決機務(wù)人員工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規章制度貫徹不力的問(wèn)題，對事故負有領(lǐng)導資任，給予黨內嚴重警告處分。

(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車(chē)間主任，1998年12月起任八車(chē)間第二主任。長(cháng)期以來(lái)未能解決八車(chē)間機務(wù)維修工作標準不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規章制度貫徹不力的問(wèn)題，負有直接領(lǐng)導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車(chē)間副主任，分管車(chē)間質(zhì)量工作，同時(shí)作為2622飛機最后一次定撿的負責人，對加2號飛機的最后一次定檢工作失察；對事故負有主要領(lǐng)導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車(chē)間機械工段副工段長(cháng)，作為2622飛機最后一次定檢的工段負責人，對2622號飛機最后一次定檢工作失察，對事故負有直接領(lǐng)導資任，給予行政降級處分。

維修廠(chǎng)職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號飛機最后一次定檢平垂尾操縱系統的檢查工作，對事故負有責任，責成西南航空公司嚴肅處理。

七、事故教訓

(一)西南航空公司在安全管理工作的指導思想上，“安全第一”的思想樹(shù)立得不牢固。在經(jīng)歷了較長(cháng)時(shí)間平穩的安全形勢后，公司領(lǐng)導滋長(cháng)了麻痹思想，存在盲目樂(lè )觀(guān)情緒，看成績(jì)多，看問(wèn)題少，對存在的安全隱患和問(wèn)題的嚴重性認識不足，不能正確對待有關(guān)部門(mén)的批評意見(jiàn)。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問(wèn)題上，有時(shí)顧此失彼。公司發(fā)生的一些事故征候，沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導沒(méi)有認真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導對安全問(wèn)題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴格管理，對不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級要求和公司的規章制度無(wú)法真正路實(shí)。領(lǐng)導班子沒(méi)有充分發(fā)揮戰斗堡壘作用，不能實(shí)施堅強有力的領(lǐng)導，沒(méi)有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問(wèn)題，致使規章制度和安全措施不落實(shí)，上緊下松，基層梗阻問(wèn)題長(cháng)期沒(méi)有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風(fēng)和組織紀律性差，這些問(wèn)題一直未能得到根本解決。

(三)機務(wù)維修管理工作不力，維護工作有失職行為。主要表現在：

1．維修工作標準不高、要求不嚴，對一些人為差錯沒(méi)有嚴格按“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行處理，很少從主觀(guān)方面、從責任心方面查找原因，強調客觀(guān)原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號飛機更換06號單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開(kāi)現場(chǎng)，發(fā)動(dòng)機高級齒輪箱后定位保險螺栓未擰緊，這個(gè)必檢項目沒(méi)有第二人檢查把關(guān)，就簽署放行飛機。第二天該機繼續執行成都～北京～貴陽(yáng)的航班任務(wù)，后在貴陽(yáng)對飛機檢查時(shí)才發(fā)現了螺栓未擰緊的問(wèn)題。事后，航修廠(chǎng)只對工作者進(jìn)行了處分，沒(méi)有認真檢查和分析這起事件中存在的管理問(wèn)題，更沒(méi)有追查其他管理人員的責任。

2．對機務(wù)維修人員的基本知識和基礎理論的培訓不夠，很多一線(xiàn)工人理論知識缺乏，人員技術(shù)責質(zhì)偏低，沒(méi)有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識不能融匯貫通，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時(shí)復訓，技術(shù)水平難以提高。

3．航修廠(chǎng)規章制度不夠完善。有的規定不配套，沒(méi)有形成嚴密的體系，有些還存嚴重缺陷。如，工作單的設置與生產(chǎn)管理脫節，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

4．安全教育工作和規章制度不落實(shí)，滿(mǎn)足于傳達上級文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導不夠，規章制度和安全措施沒(méi)有真正落實(shí)到基層，違反操作現象時(shí)有發(fā)生1998年10月27日，八車(chē)間機械工段早上送TY154／2618號飛機，發(fā)現左內中主輪見(jiàn)線(xiàn)四層，因怕延誤航班，違章放行飛機。按規定，見(jiàn)線(xiàn)三層就要更換。這個(gè)事例說(shuō)明，一些基層干部和一線(xiàn)職工安全和規章意識淡薄，不能正確處理安全與正點(diǎn)的關(guān)系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調整、企業(yè)改制等形勢下，公司黨委對職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問(wèn)題未能得到及時(shí)的引導和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責任感和敬業(yè)精神，最終導致事故的發(fā)生。

八、安全措施建議

(一)正確認識俄制(和國產(chǎn))航空器與英美制航空器設計上的差距，針對各項特點(diǎn)制定相應的維護規則。如俄制TY154飛機升降舵子系統在舵機前是雙套(或多套)操縱系統(桿操縱和自動(dòng)駕駛的電信號操縱)，但在舵機后只有單套操縱拉桿進(jìn)行操縱；而英美制飛機升降舵系統的操縱及操縱子系統都直接控制升降舵助力器上。要充分認識俄制飛機的特殊性，有針對性采取有效可靠的維護方式。維護俄制飛機，不得隨意改變維修方式，執行維修工作卡時(shí)必須對照和遵守相關(guān)的工藝卡。

(二)正確認識俄制航空器與英美制航空器在維護維修思路上的差異。注重維修、維護工作的有效性。俄制航空器的維護、維修思想是經(jīng)驗型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內容，并要注意積累實(shí)踐經(jīng)驗，真正完成工卡所規定的內容。而英美制航空器的維修、維護思想是程序型，只要合格的維修人員認真執行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時(shí)擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認識到這種特殊性。

(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內容易于理解，方便執行。實(shí)施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規矩，不應把它當作教條或是應付檢查的形式，而要逐項完成落實(shí)，并注重效果。對可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

(四)加強維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項維修工作的保證和支援工作。要加強單位領(lǐng)導和質(zhì)控部門(mén)對維修工作中規章制度執行情況的監督、檢查力度，對凡涉及到規定的必檢項目，必須落實(shí)到專(zhuān)人檢查。對出現的違章現象必須嚴肅處理。

(五)加強人員培訓工作，使維修、維護工作能真正落到實(shí)處?！?，24”事故的教訓中重要一條是缺乏對人員的培訓，今后要加強維修人員的培訓工作，特別要注重維修基礎知識的培訓，要有針對性地對負責不同機型人員采取不同的培訓內容。要加強定檢前的培訓，強調定檢中的關(guān)鍵點(diǎn)及重要點(diǎn)的工作知識，使所有工作人員清楚工作內容和工作目的，真正完成維護工作項目，做到有效地維修。