一、事故概況及經(jīng)過(guò)

某中藥廠(chǎng)電工徐某違反《維修安全操作規章》，擅自按下啟動(dòng)按鈕，導致一人重傷死亡。某人民法院依據《刑法》第114條之規定，以重大責任事故罪判處徐某有期徒刑2年，緩刑2年。

1979年7月22日上午6時(shí)，徐某同劉某在去接班的路上，遇下晚班的電工黃某、齊某，得知二車(chē)間發(fā)酵樓303攪拌罐控制失靈，需要檢修。于是，徐、劉、黃、齊四人一同上樓撿查，但未找到故障點(diǎn)。此時(shí)夜班鍋爐電工劉某某正好路過(guò)，四人讓劉某某幫忙。經(jīng)劉某某檢查，初步判定是中間繼電器損壞，需要調換，查明原因后，上晚班的黃某、齊某、劉某某當即下班。徐某、劉某感到自己難以修理，便去找下班休息的班長(cháng)熊某。7點(diǎn)10分，當徐某、齊某找熊某時(shí)，二車(chē)間當班操作工劉某來(lái)到車(chē)間，按正常工作程序對303罐進(jìn)行檢修，同時(shí)讓發(fā)酵工鄭某卸下303罐的保險。鄭某卸下保險，放在303罐配電盤(pán)前的地上，因事離開(kāi)。7點(diǎn)40分，徐某和劉某找到熊某，三人一齊來(lái)到配電盤(pán)前，見(jiàn)地上放著(zhù)一對保險，未引起注意。熊某認為這是開(kāi)始檢修時(shí)徐某、劉某摘下的，即按順序旋好，然后用電筆測試電路。劉某發(fā)現有電，即喊：“有電”。徐某立即說(shuō)：“有電就好，試吧”。熊某未作出任何表示，徐某以為熊某已同意，立即按下“啟動(dòng)”按鈕，攪拌機起動(dòng)旋轉，將在消毒的劉某打成重傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因分析

忽視安全，違章操作。徐某身為電工，卻不顧安全，違反“在設備維修改進(jìn)后，須向運行人員交底并與運行人員共同啟動(dòng)試運”的規定，擅自按下啟動(dòng)按鈕，導致劉某重傷死亡，是事故發(fā)生的決定性原因。

三、防止同類(lèi)事故的措施

必須嚴格執行維修安全操作規程。維修設備，要照章按序進(jìn)行，設備維修好后，要同有關(guān)運行人員取得聯(lián)系，共同啟動(dòng)試運。不聯(lián)系好，決不能擅自啟動(dòng)。