2001年3月7日16時(shí)20分左右，三門(mén)峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟損失61萬(wàn)元。經(jīng)調查查證，這是一起CO中毒特大責任事故。

一、礦井概況
　　靈寶市義寺山金礦系地方國營(yíng)礦。生產(chǎn)能力為日采選礦石175噸，屬?lài)抑卸髽I(yè)。 1994年，尹莊鎮岳渡村委在義寺山金礦礦區界外1300m、岳渡村南200m處開(kāi)挖坑口(岳渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在1997年小秦嶺金礦區礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責令義寺山金礦在岳渡村坑口內1000m處將巷道炸毀。1998年，岳渡村再次將坑口扒開(kāi)，并于1999年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產(chǎn)1個(gè)多月，后經(jīng)靈寶市黃金辦等單位協(xié)調，由岳渡村開(kāi)采430-485m標高段的礦石，時(shí)間截止到2000年9月30日。期滿(mǎn)后，因雙方再次發(fā)生爭執，于2000年11月，在靈寶市黃金局協(xié)調下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠(chǎng)達成《抵押租賃合同》，合同規定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區域之間(即標高455-350m)探采權。同時(shí)啟用已關(guān)閉的非法坑口岳渡巷。岳渡村向義寺山金礦繳200萬(wàn)元，負擔義寺山金礦98名職工工資及福利，時(shí)間至2001年11月10日。岳渡村因資金不足，又將坑口和選廠(chǎng)交村委主任馬長(cháng)江經(jīng)營(yíng)，馬長(cháng)江除履行合同規定條款外，還向岳渡村繳10萬(wàn)元。2000年11月15日，馬長(cháng)江又將上述區域采掘工程發(fā)包給陜西省山陽(yáng)工程處(無(wú)法人資格)。
　　二、事故及搶救經(jīng)過(guò)
　　2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現巷道內有少量煙氣從岳渡巷方向漂來(lái)，受其影響，民工出現頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊負責人王中會(huì )(事故中死亡)匯報了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì )騎摩托車(chē)到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負責看護岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現巷道內約760m處坑木著(zhù)火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著(zhù)火段外側明火撲滅。
　　3月7日上午民工隊主管生產(chǎn)負責人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊另一管生產(chǎn)的負責人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汪文華(樊景超的內弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車(chē)工孫國印(事故中死亡)發(fā)現后，通過(guò)電話(huà)報告了在地面的王中會(huì )。王中會(huì )立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。
　　此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與8中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開(kāi)朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當班工人馬上用礦車(chē)把他送到地面。同時(shí)在井下展開(kāi)搶救工作。
　　3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開(kāi)朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井開(kāi)展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負責人之一閻社召一面派人到醫院取氧氣袋并請求救援，一面親自開(kāi)車(chē)到靈寶市消防隊報警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫院急救中心兩輛救護車(chē)，6名醫護人員趕到五坑口，對CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊趕到現場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解情況后于18時(shí)15分向110報警。同時(shí)，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車(chē)送往醫院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險。
　　靈寶市110報警服務(wù)臺接報后，立即報告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門(mén)相繼趕到事故現場(chǎng)，立即制定緊急救護方案，對救護工作進(jìn)行了統一部署，遏制了民工盲目營(yíng)救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰士由1名民工帶隊分三組連環(huán)保險下井偵察。到達8中段平巷西段，未發(fā)現死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險。20點(diǎn)30分，三門(mén)峽市委、市政府領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)負責人也趕到現場(chǎng)，聽(tīng)取現場(chǎng)搶救情況匯報后，因對井下情況不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調動(dòng)三門(mén)峽市礦山救護隊開(kāi)展井下救護工作。
　　三門(mén)峽市煤管局礦山救護隊于3月7日23時(shí)左右接報后，救護隊王來(lái)法副隊長(cháng)帶領(lǐng)6名救護隊員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現場(chǎng)(救護隊書(shū)記盧寶民和隊長(cháng)李建民隨后乘吉普車(chē)趕到)。查看了圖紙并聽(tīng)取事故情況后，于3時(shí)左右由王來(lái)法帶領(lǐng)全體救護隊員入井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車(chē)平臺以東240m左右發(fā)現第一具尸體，再向東180m左右范圍內相繼發(fā)現5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現傷亡人員。
　　救護隊員下井后，岳渡村副主任嚴居剛找到義寺金礦礦長(cháng)王玉紅，協(xié)商如何瞞報這起事故，最后達成一致意見(jiàn)。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護情況，途中王玉紅向李建民表達了這種請求。李建民表示同意，并指示救護隊員把6具尸體留在井下。救護隊員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車(chē)平臺處。這6具尸體分別是王中會(huì )、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護隊員返回地面后，李建民按照嚴居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現場(chǎng)的李少白、張世忠副市長(cháng)和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導匯報偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護隊6000元。
　　三、事故原因
　　1、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(cháng)江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。
　　2、岳渡巷長(cháng)年失修，750m沙卵石構造段部分木支護腐朽，導致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著(zhù)火點(diǎn)兩側5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。
　　3、民工缺乏安全知識，盲目無(wú)序地進(jìn)行搶救，是這起事故傷亡擴大的直接原因。
　　4、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(cháng)江無(wú)安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對礦工不進(jìn)行安全知識教育、培訓，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。
　　5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。
　　6、靈寶市黃金礦山管理部門(mén)主持協(xié)調礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒(méi)有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營(yíng)；聽(tīng)任岳渡村將經(jīng)營(yíng)權轉讓給村長(cháng)馬長(cháng)江，進(jìn)而馬長(cháng)江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無(wú)法人資格，又無(wú)安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊，也是這起事故的管理原因。
　　7、靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保護主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽(tīng)任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開(kāi)采；聽(tīng)任個(gè)體礦主違反國家規定進(jìn)行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現新的混亂局面。近年來(lái)江總書(shū)記、中央、省委、省政府領(lǐng)導就安全生產(chǎn)問(wèn)題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實(shí)的不徹底。特別是洛陽(yáng)“12.25”特大火災事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未能及時(shí)制止。以上問(wèn)題是這起事故深層次管理原因。
　　四、整改措施
　　1、立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。
　　2、徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。
　　3、義寺山金礦五坑口必須建立獨立的、完善的通風(fēng)系統，對井下巷道工程和采掘設備、設施進(jìn)行一次全面維修，建立健全各項安全規章制度和安全生產(chǎn)責任制，達到安全生產(chǎn)條件后方可恢復生產(chǎn)。
　　4、義寺山金礦恢復生產(chǎn)前，要按規定對礦山職工進(jìn)行全員培訓，特種作業(yè)人員應通過(guò)有關(guān)部門(mén)培訓，經(jīng)考試合格后持證上崗。
　　5、黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門(mén)和監督部門(mén)要盡職盡責，加強黃金礦山安全管理和監督，要鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現安全生產(chǎn)。
　　6、靈寶市應對本地區礦山采掘工程承包單位和個(gè)人進(jìn)行全面清理整頓，堅決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊伍。
　　7、認真貫徹國家關(guān)于職工傷亡事故報告規定，及時(shí)、如實(shí)上報傷亡事故，杜絕瞞報現象的發(fā)生。 ]
　　8、立即在三門(mén)峽市范圍內組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專(zhuān)項檢查。所有非煤礦井必須實(shí)行機械通風(fēng)；必須配備技術(shù)人員，并由其及時(shí)調整通風(fēng)系統，調節風(fēng)量并繪制全礦通風(fēng)系統圖；必須配備檢測井下空氣成分的儀器并建立健全檢測制度。
　　9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復燃。在黃金礦山管理工作中要嚴格執行國家關(guān)于黃金礦產(chǎn)開(kāi)發(fā)的有關(guān)規定，取締個(gè)體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認真貫徹黨和國家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。
　　五、對這起事故的反思
　　透過(guò)這起事故，我們發(fā)現礦山安全監督管理部門(mén)也存在一定責任，盡管未受到處分，也應從中吸取教訓。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未加制止。其二，沒(méi)有認真開(kāi)展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發(fā)包給沒(méi)有安全資格的施工單位，這一現象在靈寶泛濫成災。其三，對靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風(fēng)問(wèn)題，從來(lái)未加制止和整改。其四，對省經(jīng)貿委年初發(fā)出的《關(guān)于進(jìn)一步加強非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知》貫徹不力。特別沒(méi)有按通知要求開(kāi)展通風(fēng)和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無(wú)所知。從客觀(guān)上講，靈寶市勞動(dòng)部門(mén)安全科僅有2人，開(kāi)展多項業(yè)務(wù)，礦山監督人員嚴重不足，無(wú)力全面開(kāi)展工作。但以上不作為行為也是絕對不容發(fā)生的。由此，不難發(fā)現，機構建設和人員配備的重要性。這一問(wèn)題如果在下步機構改革中得不到解決，加強監督管理將成為一句空話(huà)。