一、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠(chǎng)合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車(chē)間指令，對加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠(chǎng)安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟著(zhù)沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時(shí)穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠(chǎng)領(lǐng)導協(xié)助車(chē)間指揮，生產(chǎn)調度抓緊指揮操作人員減量調整生產(chǎn)負荷，關(guān)閉遠距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著(zhù)火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

二、事故原因

1.合成車(chē)間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實(shí)必要的安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。

2.合成車(chē)間領(lǐng)導在獲知加氨閥門(mén)填料泄漏后，沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有向生產(chǎn)、設備、安全環(huán)保部門(mén)按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

3.當加氨閥門(mén)填料沖出有大量氨液泄漏時(shí)，合成車(chē)間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時(shí)間。

4.加氨閥門(mén)前后備用閥關(guān)不死內漏，合成車(chē)間對危險化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理；物質(zhì)準備不充分，現場(chǎng)現找、現領(lǐng)閥門(mén)；檢修作業(yè)未做到“7個(gè)對待”中的“無(wú)壓當有壓、無(wú)液當有液、無(wú)險當有險”對待。

三、預防措施

1.安全環(huán)保部責成合成車(chē)間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠(chǎng)各車(chē)間、崗位學(xué)習，開(kāi)展事故案教育，并展開(kāi)為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識，人人寫(xiě)體會(huì )，簽字登記在案。

2.責成合成車(chē)間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會(huì )氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實(shí)處。

3.合成車(chē)間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識培訓，由車(chē)間安全員負責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車(chē)間內形成一道預防化學(xué)事故和防消事故的牢固大堤。

4.結合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)全廠(chǎng)職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發(fā)現早整改，及時(shí)處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng )造一個(gè)安全穩定的環(huán)境。

四、事故教訓

此次加氨閥填料泄漏事故，開(kāi)始時(shí)思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車(chē)間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領(lǐng)導工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動(dòng)、不細致。全局觀(guān)念不強，發(fā)現隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過(guò)此次事故可以看出，安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。