甘肅金川公司“7.9”火災事故分析報告
2000年7月9日4時(shí)40分,金川公司某礦區井下發(fā)生一起運礦卡車(chē)失火事故,死亡17人,重傷2人,直接經(jīng)濟損失188萬(wàn)元。
一、礦井概況
某礦區始建于1966年,1982年投產(chǎn),1998年1月與原井巷公司合并成立新的某礦區。某礦區是金川公司的主力礦山。礦石儲量占金川礦區總儲量的76.5%,到1998年底保有地質(zhì)儲量29 720萬(wàn)噸,年出礦量220萬(wàn)噸。
礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開(kāi)拓方式,機械化下向分層膠結充填采礦法,多風(fēng)機并串聯(lián)微正壓通風(fēng)系統。目前礦區有兩個(gè)主要回采中段:1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段,1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開(kāi)拓之中。此次事故發(fā)生地點(diǎn)在1138-1118分段的斜坡道岔口處。
二、事故經(jīng)過(guò)
7月9日零點(diǎn)班接班后,9號車(chē)司機趙東芳下井與維修工修理9號車(chē),凌晨1時(shí)多,經(jīng)試車(chē)仍不能正常運行。趙因無(wú)活可干便步行到1150計量室,遇見(jiàn)12號車(chē)司機王培元在拉完9車(chē)礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車(chē)未修好,便將12號車(chē)借給趙東芳,這時(shí)約是凌晨2時(shí)。當趙東芳拉完第7車(chē)礦石后,看到車(chē)上溫度表已達到170℃,便駕車(chē)到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘,大約凌晨4時(shí)40分再次啟動(dòng)后,發(fā)現發(fā)動(dòng)機右后腳下面著(zhù)火,就取下車(chē)上的滅火器滅火,沒(méi)有滅掉,就跑到5號車(chē)范玉江處,兩個(gè)各拿了一個(gè)滅火器滅火(有一個(gè)滅火器是空的),但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區找滅火器,一工區值班員許發(fā)禮說(shuō)“滅火器是空的”。5時(shí)20分,許發(fā)禮在幫助滅火過(guò)程中,向礦調度室調度員夏學(xué)軍作了電話(huà)匯報。趙隨后找了兩個(gè)水桶,與13號車(chē)司機劉永宏、5號車(chē)司機范玉江提水去滅火,因火勢很大,用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內找滅火器未找到,趙就讓硐室內的岳小軍向計量室打電話(huà)(但未打通),爾后趙又返回現場(chǎng),試圖讓鏟運機鏟斷水管用水滅火,但因鏟運機司機不在而未成。這時(shí)趙東芳看到巷道內煙很濃,并感到頭痛無(wú)力,便摸著(zhù)巷道走到了1150中段休息片刻后,乘罐車(chē)出井,約7時(shí)到地面,再沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告情況。
卡車(chē)著(zhù)火時(shí),1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時(shí)30分,臨夏二建六隊值班長(cháng)孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時(shí),發(fā)現有煙從溜井上面下來(lái),就跑到6號道,待一會(huì )6號道也進(jìn)來(lái)煙后,即組織人員往2號道有通風(fēng)井的地方跑。當時(shí)有人提出硬沖1118-1138斜坡道,他就制止他們不要去,但仍有好多人不聽(tīng)制止跑往1118-1138斜坡道,造成17人死亡,2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險。
在事故中死亡的17人中,中國煤炭五公司第二工程處10人,浙江省蒼南第三公司4人,臨夏二建工程公司2人,北京中煤礦山工程公司1人。
三、事故原因
經(jīng)調查確認,這是一起由于12號運礦卡車(chē)油管接口存在滲漏現象,發(fā)動(dòng)機工作時(shí)間長(cháng),排氣管溫度過(guò)高,經(jīng)長(cháng)時(shí)間高溫烘烤,滲漏的油在啟動(dòng)機周?chē)纬煽扇細怏w,再啟動(dòng)時(shí),因磁力開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)或啟動(dòng)機搭線(xiàn)產(chǎn)生火花點(diǎn)燃可燃氣體,燃燒中油箱油管內壓力增大,形成斷裂,油料泄漏,遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡膠微細顆粒等),致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災事故。主要原因是:
?。ㄒ唬┚逻\輸安全管理不嚴,車(chē)輛檢查維修質(zhì)量達不到安全要求,埋下火災隱患。9號車(chē)司機趙東芳與12號車(chē)司機王培元違反規定私自換車(chē),使12號車(chē)輛長(cháng)時(shí)間連續工作,造成發(fā)動(dòng)機周?chē)鷾囟冗^(guò)高,而且該車(chē)檢查、維修質(zhì)量差,油管接口滲油,因而埋下了火災隱患。
?。ǘ┧緳C操作不當引發(fā)火災,不立即報警延誤滅火時(shí)機。司機趙東芳,發(fā)現卡車(chē)顯示達到170℃的警戒溫度后,未按停車(chē)不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規定操作,而是停車(chē)熄火,在溫度沒(méi)有降到安全界限的情況下再次啟動(dòng),因電火花點(diǎn)燃可燃氣體,形成火災。起火后,趙東芳沒(méi)有立即報告,在數次試圖滅火不成的情況下又離開(kāi)現場(chǎng)出井,也沒(méi)有向任何部門(mén)報告,延誤了滅火的時(shí)機。
?。ㄈ┦┕がF場(chǎng)安全管理不到位,火災發(fā)生時(shí)人員撤離無(wú)人指揮。掘一工區主管設備副主任王奇峰,違反拖車(chē)時(shí)設備主任必須到現場(chǎng)指揮的規定,在家中電話(huà)同意上一班值班班長(cháng)安排當班值班長(cháng)干拖車(chē)的工作,事故發(fā)生時(shí)值班員不在現場(chǎng),人員撤離工作無(wú)人指揮,致使一部分作業(yè)人員盲目進(jìn)入災區。
?。ㄋ模┪窗匆幎ㄖ贫ê蛯?shí)施礦井災害預防和應急計劃,防火安全措施不落實(shí)?,F已查明,98年以后礦井沒(méi)有依法制定和實(shí)施過(guò)災害預防和應急計劃,防滅火安全措施達不到要求,井下巷道安全標志設置不符合規定?;馂陌l(fā)生時(shí),礦調度室沒(méi)有立即向公司調度報告,對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調度,井下通訊聯(lián)絡(luò )不暢通,多處滅火器材不能使用,事故地點(diǎn)附近無(wú)消防栓和其他消防設施,地面消防車(chē)因外部尺寸過(guò)大進(jìn)不了井筒,待拆卸了梯子后才入井滅火。
?。ㄎ澹┩獍こ淌┕り?,未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓。在該礦承包工程的四個(gè)施工隊安全管理松懈,沒(méi)有嚴格按照礦山安全法規規定的時(shí)間和內容對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓,從業(yè)人員安全素質(zhì)低,缺乏應急和安全撤離等應有的知識,部分作業(yè)人員因選擇了錯誤的避災路線(xiàn)而傷亡。
?。┙鸫ü绢I(lǐng)導對貫徹執行黨和國家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規重視不夠,對事故隱患的整改和查處力度不強,安全生產(chǎn)管理不嚴,也是造成這起事故的一個(gè)原因。
四、今后防范措施建議
?。ㄒ唬┘訌姺ㄖ朴^(guān)念,認真貫徹執行國家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規,依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。
?。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制,特別是各級領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制,真正把安全生產(chǎn) 法規、制度、措施、規程等落實(shí)到每個(gè)基層和每個(gè)作業(yè)人員,形成有效預防事故的管理機制。
?。ㄈ┎扇∮行?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全措施">措施,進(jìn)一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件,完善包括通風(fēng)系統、通訊系統和防滅火系統的合理性和安全性,配備必要的救護、急救裝備和器材,按規定設置礦山安全標志,以增強抗御災害和事故的能力。
?。ㄋ模┮婪ň幹坪蛯?shí)施以防止火災事故為重點(diǎn)的礦山災害預防和應急計劃,及時(shí)檢查和治理事故隱患,防止火災事故的再次發(fā)生,切實(shí)做好各類(lèi)事故的防范工作。
?。ㄎ澹┘訌妼ν獍┕り牭?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)">安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對外包施工隊的安全資質(zhì)進(jìn)行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓,安全資質(zhì)達不到要求的不準承包工程;承包施工隊要嚴格執行各項安全生產(chǎn)管理制度,依法培訓作業(yè)人員,對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓,愈期達不到要求的要依法取消其承包資格,對達不到培訓規定的作業(yè)人員不準上崗作業(yè)。