“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故調查
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199×年×月×日12時(shí)9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟損失約976萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導非常重視，先后趕到現場(chǎng)，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調查組，經(jīng)過(guò)認真調查、取證、分析，現已查明事故的經(jīng)過(guò)，查清事故原因，分清了責任，提出了防范措施。
經(jīng)過(guò)調查，現已確認這是一起重大責任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮10公里。
該礦1983年建井，1985年開(kāi)始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會(huì )以晉煤資開(kāi)發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開(kāi)發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會(huì )經(jīng)過(guò)重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書(shū)號：采證字(1989)第021001號，批準井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬(wàn)噸，井田西部與戶(hù)部鄉小梁溝煤礦相接。允許開(kāi)采侏羅紀2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數33．47％～35．7％，屬強爆煤塵。1990年8月省計委以晉計基燃字(90)第630號文批準擴建設計任務(wù)書(shū)，擴建總投資控制在495萬(wàn)元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設計室進(jìn)行擴建工程初步設計，礦井生產(chǎn)能力由12萬(wàn)噸／年增至21萬(wàn)噸／年，設計總概算115.6萬(wàn)元，采礦許可證注明礦山規模30萬(wàn)噸／年。擴建工程1991年2月動(dòng)工，1993年10月竣工驗收，1995年生產(chǎn)原煤53萬(wàn)噸，實(shí)現利潤1244871．04元，實(shí)際上交鄉企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區給鄉下達原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬(wàn)噸，郭家窯鄉政府給該礦下達承包指標生產(chǎn)原煤42萬(wàn)噸，1～10月份實(shí)際生產(chǎn)原煤42萬(wàn)噸，上交鄉利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農民管理人員44人，外包312人。設礦長(cháng)1名，副礦長(cháng)4名，機電負責人1名，管理科室8個(gè)。1996年3月20日，郭家窯鄉人民政府與東村煤礦簽訂了目標承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽(yáng)縣井巷開(kāi)拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開(kāi)拓，主井筒斜長(cháng)540米，傾角19°，副井筒斜長(cháng)524米，傾角21°，在井田內已開(kāi)一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)?，F采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個(gè)盤(pán)區，布置1個(gè)掘進(jìn)，2個(gè)回采工作面?，F主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過(guò)6個(gè)暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個(gè)盤(pán)區生產(chǎn)，布置9個(gè)掘進(jìn)，5個(gè)回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點(diǎn)柱支護，回柱放頂，三班作業(yè)。
運輸方式采用11.4千瓦調度絞車(chē)1噸U型礦車(chē)進(jìn)工作面運輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車(chē)雙鉤串車(chē)提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號2K58—N018—25，電動(dòng)機功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實(shí)測風(fēng)量2260立方米／分，井下實(shí)需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無(wú)備用主扇和備用電機。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進(jìn)工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風(fēng)線(xiàn)路長(cháng)，下行通風(fēng)。
防塵系統是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項目，1994年1月山西省煤炭廳立項，項目總投資60萬(wàn)元(其中：省撥50萬(wàn)元，10月份到位，自籌10萬(wàn)元沒(méi)有落實(shí))，由大同市煤炭局設計室設計，地面完成200立方米蓄水池，整個(gè)系統沒(méi)有全部建成正常使用(已通過(guò)驗收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無(wú)隔爆設施。
供電由上深澗區域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(chē)(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過(guò)
1996年11月27日早班工人7時(shí)陸續到井口，沒(méi)有召開(kāi)班前會(huì )，采掘工分別進(jìn)入10個(gè)掘進(jìn)工作面和7個(gè)回采工作面作業(yè)，絞車(chē)工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進(jìn)入工作崗位。7時(shí)30分，生產(chǎn)副礦長(cháng)李某組織召開(kāi)調度會(huì )議，安排機電負責人劉某某解決礦車(chē)不足問(wèn)題，李某和安全副礦長(cháng)周某某等人下井進(jìn)行安全大檢查。會(huì )后，8時(shí)20分，李某、周某某和技術(shù)科長(cháng)許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒(méi)有發(fā)現異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見(jiàn)煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現問(wèn)題。12時(shí)6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時(shí)9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門(mén)被沖開(kāi)。
事故發(fā)生后，省長(cháng)，副省長(cháng)，省政協(xié)，煤炭部副部長(cháng)，勞動(dòng)部副部長(cháng)，監察部、高檢院、全國總工會(huì )及省市有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導及時(shí)趕到現場(chǎng)，指揮搶險。某市全力以赴，及時(shí)成立搶險指揮部，6支礦山救護隊投入搶險救災工作。在搶險指揮部的統一組織指揮下，184名礦山救護隊員排除各種困難，經(jīng)過(guò)248小時(shí)的連續作戰，于12月7日，基本完成了搶險救災任務(wù)。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無(wú)隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內局扇無(wú)風(fēng)筒，全巷處于無(wú)風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開(kāi)關(guān)，電火花引爆瓦斯，進(jìn)而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見(jiàn)技術(shù)報告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機電管理混亂，“一通三防”工作沒(méi)有落到實(shí)處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線(xiàn)路長(cháng)，盤(pán)區之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點(diǎn)多，局扇數量不足，使用不當，時(shí)停時(shí)開(kāi)，工作面處于微風(fēng)、無(wú)風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實(shí)，瓦斯檢查員嚴重不足，存在空班漏檢現象，沒(méi)有嚴格執行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯濃度超限，沒(méi)有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無(wú)瓦斯監控報警設施，沒(méi)有配備自救器。強爆煤塵沒(méi)有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統沒(méi)有按規定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴重，未能及時(shí)沖洗，沒(méi)有隔爆設施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車(chē)不能同時(shí)運行，機電設備失爆嚴重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點(diǎn)多，沒(méi)有“三大保護”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設計能力、超負荷開(kāi)采，不尊重科學(xué)，不按客觀(guān)規律辦事，盲目生產(chǎn)，導致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規章制度不能落到實(shí)處，職工安全教育培訓不落實(shí)，多數特殊工種未能做到持證上崗，工人流動(dòng)性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊管理不善，以包代管。下井前不召開(kāi)班前會(huì )，入井登記不嚴，現場(chǎng)管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉、區、市有關(guān)領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)貫徹國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴，監督、檢查、指導不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
1．裴某某 郭家窯鄉副鄉長(cháng)兼東村煤礦礦長(cháng)和礦黨支部書(shū)記，全礦安全生產(chǎn)第一責任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒(méi)有認真執行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規定，超設計、超負荷組織生產(chǎn)，導致礦井總風(fēng)量嚴重不足、瓦斯積聚、不能及時(shí)排除，使工人長(cháng)期在微風(fēng)、無(wú)風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒(méi)有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴重，許多規章制度沒(méi)有落到實(shí)處，對職工安全教育培訓不夠，多數特殊工種未能持證上崗，對包工隊組織管理不嚴，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長(cháng)；事故當天是值班礦長(cháng)。對礦井總風(fēng)量嚴重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒(méi)有風(fēng)帶，時(shí)停時(shí)開(kāi)，工作面微風(fēng)、無(wú)風(fēng)，井下積塵嚴重等重大隱患，沒(méi)有采取有效措施督促解決。當班下井安全大檢查時(shí)，沒(méi)有履行好自己的職責，對存在的重大隱患聽(tīng)之任之，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長(cháng)。沒(méi)有認真執行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規定，沒(méi)有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過(guò)程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規程，盲目布置采掘工作面，超負荷生產(chǎn)，致使工人長(cháng)期在微風(fēng)、無(wú)風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當班安全檢查時(shí)，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設施質(zhì)量低等問(wèn)題，沒(méi)有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
4．劉某某 東村煤礦機電負責人。沒(méi)有認真履行自己的職責，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車(chē)不能同時(shí)運行，長(cháng)期不予解決，井下機電設備管理十分混亂，失爆嚴重，無(wú)“三大保護”，電工帶電檢修機電設備，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽(yáng)縣井巷開(kāi)拓第四工程處負責人)。負責采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒(méi)有認真履行出煤合同規定的職責和義務(wù)，未執行煤礦“三大規程”和礦安全生產(chǎn)規章制度。在組織生產(chǎn)過(guò)程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線(xiàn)、電纜線(xiàn)、電鈴線(xiàn)等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無(wú)風(fēng)帶。未按規定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢(qián)，不管工人生命安危，長(cháng)期讓工人在危險環(huán)境中違章冒險作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。建議追究刑事責任。
6．王 某 某鄉黨委副書(shū)記。分管煤礦安全工作，對礦上超設計生產(chǎn)帶來(lái)的礦井總供風(fēng)量不足及上級主管部門(mén)和鄉里組織的安全檢查中，發(fā)現的“一通三防”、機電管理等隱患沒(méi)有引起高度重視，沒(méi)有拿出具體解決辦法，也沒(méi)有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機電業(yè)務(wù)的劉占國擔任機電負責人和工人不按規定培訓，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問(wèn)題，沒(méi)有認真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議撤銷(xiāo)鄉黨委副書(shū)記職務(wù)。
7．李 某 某鄉鄉長(cháng)、鄉黨委副書(shū)記，全鄉安全生產(chǎn)第一責任人，重效益，輕安全，按上級指標超設計能力下達生產(chǎn)任務(wù)和利潤指標。對該礦存在的重大事故隱患，沒(méi)有針對性制定整改辦法，也沒(méi)有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議撤銷(xiāo)鄉長(cháng)、鄉黨委副書(shū)記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉黨委書(shū)記。對黨的安全生產(chǎn)方針貫徹落實(shí)不力，沒(méi)有處理好安全與經(jīng)濟效益的關(guān)系，對礦上反映的風(fēng)量不足問(wèn)題，沒(méi)有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議撤銷(xiāo)鄉黨委書(shū)記職務(wù)。
9．郭 某 某區煤炭局總工程師兼副局長(cháng)。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標準化管理工作，對該礦超設計能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴重不足、防塵措施不到位的問(wèn)題指導、監督不力。在1996年10月標準化礦井初步驗收時(shí)，未按程序進(jìn)行，而是按照7月份的檢查評分填寫(xiě)申報，對驗收工作不嚴肅，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議撤銷(xiāo)總工程師、副局長(cháng)職務(wù)。
10．劉 某 某區煤炭局安監局長(cháng)。作為全區煤炭行業(yè)安全監察工作負責人，安全檢查時(shí)，對該礦老問(wèn)題、老不改現狀沒(méi)有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
11．楊某某 某區煤炭局局長(cháng)。作為全區煤炭主管部門(mén)領(lǐng)導，沒(méi)有認真履行自己的職責，對職工安全教育和特殊工種培訓工作抓得不扎實(shí)，特別是對東村煤礦長(cháng)期超設計能力生產(chǎn)，沒(méi)有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規定，對礦井環(huán)節能力嚴重不配套沒(méi)有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
12．白某某 某區副區長(cháng)，分管全區煤炭工作，對全區煤炭安全生產(chǎn)工作落實(shí)不夠，對區煤炭局領(lǐng)導不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設計能力、超負荷開(kāi)采，帶來(lái)各環(huán)節能力不配套、以包代管等問(wèn)題，沒(méi)有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。
13．董某某 某區代區長(cháng)(1996年7月17日上任)。由于上任時(shí)期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒(méi)有很好督促分管副區長(cháng)、有關(guān)部門(mén)和鄉政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區區委書(shū)記(任職5個(gè)月，原任區長(cháng))。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒(méi)有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對郭家窯鄉黨委、政府和區煤炭局要求不嚴，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒(méi)有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專(zhuān)項工程的竣工驗收，在設施不完善的情況下通過(guò)驗收，致使該礦防塵灑水設施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長(cháng)。作為行業(yè)主管部門(mén)主要領(lǐng)導，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實(shí)不夠，對鄉鎮煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓工作重視不夠，對鄉鎮煤礦的整頓工作領(lǐng)導不力，對新榮區煤炭局安全工作中存在的問(wèn)題指導不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長(cháng)。分管工業(yè)工作，對鄉鎮煤礦安全基礎工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問(wèn)題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。應向大同市委、市政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對鄉鎮煤礦的整頓措施不力，對鄉鎮煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問(wèn)題，沒(méi)有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門(mén)從根本上加以解決。應認真吸取教訓，向省政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關(guān)部門(mén)，要認真吸取這次事故教訓，樹(shù)立安全第一的思想，認真貫徹落實(shí)《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關(guān)安全生產(chǎn)法規，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關(guān)系。要立即開(kāi)展鄉鎮煤礦整頓，制定嚴格的整頓、驗收標準，不準搞形式，走過(guò)場(chǎng)，堅持誰(shuí)驗收，誰(shuí)負責的原則，驗收合格方準生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強機電設備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨立的通風(fēng)系統，實(shí)現機械通風(fēng)，并配備兩套同等能力的主風(fēng)機(包括備用電機)，提高通風(fēng)設施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專(zhuān)人看管，保證采掘工作面有足夠的風(fēng)量。嚴格瓦斯管理，建立健全瓦斯報審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監控裝置和自救器，堅持“一炮三檢”，認真填寫(xiě)瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險的礦井，必須按規定設置隔爆設施。加強防火和電氣設備管理，消滅引爆火源，嚴禁帶電作業(yè)，嚴禁明火明電照明、明打點(diǎn)，礦井供電系統必須裝置“三大保護”。
3．以風(fēng)定產(chǎn)，嚴禁超負荷生產(chǎn)。要認真核定礦井生產(chǎn)能力，按設計規范開(kāi)采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規定職責到位，切實(shí)發(fā)揮作用，加強礦山安全機構的建設，充實(shí)人員，配齊裝備。
5．改革鄉鎮煤礦用工制度，規范用工管理辦法。鄉鎮煤礦用工必須依法辦理用工手續，加強勞動(dòng)組織管理，堅決取締包工頭和個(gè)人承包，鄉鎮煤礦用工管理必須制度化、規范化。
6．監督煤礦企業(yè)嚴格執行法律、法規，完善煤礦內部管理機制，改變經(jīng)營(yíng)方式，強化現場(chǎng)安全管理，認真解決安全生產(chǎn)中的問(wèn)題：建立健全各種行之有效的規章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強職工培訓教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關(guān)部門(mén)要各司其職，各負其責，加強對煤礦企業(yè)的監督管理，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取強有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導和服務(wù)工作。
8．東村煤礦在恢復生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報市煤炭局、勞動(dòng)局，批準后方可施工：恢復工程結束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動(dòng)局驗收，合格后方準恢復生產(chǎn)。