2002年12月6日8時(shí)55分，吉林省萬(wàn)寶煤礦小新井發(fā)生特別重大井下火災，造成27人遇難，3人下落不明。 一、事故經(jīng)過(guò)與概況 發(fā)生事故的萬(wàn)寶煤礦小新井采用斜井階段開(kāi)拓，有標高+210和+140兩個(gè)開(kāi)采水平；使用串車(chē)分兩段提升運輸，在井口和+210水平設置兩個(gè)絞車(chē)房。事故是由于位于上層+210水平井下暗絞車(chē)房發(fā)生火災，產(chǎn)生的濃煙和一氧化碳隨風(fēng)流流動(dòng)，致使在下層的+140水平的30名作業(yè)人員在發(fā)現情況異常后，于逃生過(guò)程中窒息、中毒死亡。 12月6日8時(shí)，當班工人60人入井，其中上層+210水平有30人作業(yè)，下層+140水平有30人作業(yè)。 8時(shí)30分左右，在+210水平暗絞車(chē)房操縱絞車(chē)的姚偉東（推車(chē)工兼司機，無(wú)特種作業(yè)證）開(kāi)始操作，向+140水平放下一趟空車(chē)，然后提升一趟重車(chē)（3個(gè)斗車(chē)），當提升了3-4米時(shí)，其身后的配電盤(pán)打火，發(fā)出“滋滋”聲，隨即絞車(chē)斷電。他拉開(kāi)了掛在身后用風(fēng)筒布作的簾子看了一下配電盤(pán)，并答復+140井底車(chē)場(chǎng)說(shuō)：絞車(chē)壞了，要機修工來(lái)維修，斷開(kāi)絞車(chē)電源后，然后和推車(chē)班長(cháng)高維權等去了+210井下車(chē)場(chǎng)。此時(shí)，姚聞到“有點(diǎn)味”，但未做細致檢查。大約8時(shí)40分，帶班井長(cháng)李志清到達+210井下車(chē)場(chǎng)，聞到燒“補丁味”，詢(xún)問(wèn)得知絞車(chē)壞了后，也沒(méi)進(jìn)行檢查。 8時(shí)55分，下層+140井底車(chē)場(chǎng)電話(huà)向井口調度報告“有煙味”，井口調度如何處置未見(jiàn)記載。 9時(shí)許，在+210車(chē)場(chǎng)的帶班井長(cháng)李志清等人發(fā)現有煙，進(jìn)入絞車(chē)房看到風(fēng)筒布做的簾子著(zhù)火，因濃煙太嗆而退回，接著(zhù)用電話(huà)向井口調度報告絞車(chē)房起火。井口調度通知地面絞車(chē)房斷電（因當時(shí)的井口調度記錄被調度員銷(xiāo)毀，前段過(guò)程無(wú)調度記載）。 9時(shí)15分，在+210水平的生產(chǎn)副井長(cháng)宋春玉組織搶救失敗，通知+210水平作業(yè)人員撤出，同時(shí)報告井口調度，要救護隊下來(lái)。但是，在+140水平的30名作業(yè)人員在逃生路程上全部窒息、中毒死亡。 二、事故原因和性質(zhì) 1)事故性質(zhì)：責任事故。 2)直接原因： +210水平絞車(chē)超載提升，導致自制配電盤(pán)打火。濺出的火花引燃絞車(chē)房?jì)鹊目扇嘉?，進(jìn)而點(diǎn)燃非阻燃風(fēng)筒布的圍簾，引起絞車(chē)房木支護棚架起火，造成火災。 3)管理原因： 1. 礦井“一通三防”和機電設施管理混亂。井下違規使用非阻燃風(fēng)筒、使用非礦用絞車(chē)和自制配電盤(pán)。絞車(chē)超載提升。硐室（絞車(chē)房）違規使用可燃物（木料）支護，使用非阻燃風(fēng)筒布進(jìn)行圍隔，并存在大量可燃物，沒(méi)有配備防火設施，形成重大安全隱患。 2. 礦井安全生產(chǎn)管理混亂。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，在生產(chǎn)過(guò)程中存在大量安全隱患。沒(méi)有符合規定要求的災害預防處理計劃，沒(méi)有組織演練，沒(méi)有配置下井自救器，致使職工遇到事故時(shí)，無(wú)法逃生。 3. 礦井物資供應管理混亂。采購不符合礦用質(zhì)量標準的非阻燃風(fēng)筒布，違規自制風(fēng)筒投入井下使用。 4. 礦井用工管理混亂。井口隨意召工，違規雇傭工殘退休人員，特殊工種培訓不落實(shí)，違規要求推車(chē)工兼任絞車(chē)司機，并且無(wú)證上崗。