一、礦井概況 朱家店煤礦位于呂梁地區中陽(yáng)縣境內，距縣城以北10km處，屬呂梁地區國有煤礦。該礦于1989年批準領(lǐng)取《采礦許可證》，井田面積22.98km2，地質(zhì)儲量21499.4萬(wàn)噸。1992年4月完成了初步設計，設計能力為45萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限180年。該礦于1994年9月破土動(dòng)工，1998年1月因資金缺口較大，被迫停工。1998年底呂梁地委、行署決定由兌鎮煤礦(地方國有礦)兼并朱家店煤礦，1999年初繼續進(jìn)行建設。到2000年9月下旬，礦井具備了基本生產(chǎn)條件，該礦于2000年10月10日完成采區準備，正式轉入生產(chǎn)。2002年計劃生產(chǎn)11.53萬(wàn)噸,1—9月份實(shí)際生產(chǎn)原煤7.5萬(wàn)噸。該礦井田內局部斷層較多，多為正斷層。礦井為高瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量3.19m3/ min，相對瓦斯涌出量15.98m3/t/d；煤塵爆炸指數為26.7%，煤層自燃等級為1級，具有爆炸危險性。朱家店煤礦現開(kāi)采4#煤層，布置一個(gè)采區（西二采區），五個(gè)掘進(jìn)工作面。該礦共有職工427人，實(shí)行“兩礦一長(cháng)”的體制，兌鎮煤礦的領(lǐng)導班子成員按各自分工的范圍，負責朱家店煤礦的相關(guān)工作，但不兼任朱家店煤礦的相關(guān)職務(wù)。 二、事故經(jīng)過(guò) 事故當日，14時(shí)左右掘進(jìn)隊、采煤隊分別召開(kāi)班前會(huì )。15時(shí)10分左右22名掘進(jìn)工、26名采煤工、18名輔助工相繼入井。工作一段時(shí)間后由于煤倉滿(mǎn)，刮板輸送機停止運行，采煤隊帶班長(cháng)孟萬(wàn)山向井下值班室打電話(huà)匯報，由于沒(méi)有人接電話(huà)，孟即去煤倉查看，在去煤倉的路上聽(tīng)到“轟”的一聲，井下發(fā)生瓦斯爆炸事故。 三、事故調查情況 這起事故死亡44人，受傷5人，直接經(jīng)濟損失262.2239萬(wàn)元。經(jīng)現場(chǎng)勘察、取證、分析、認定，這是一起責任事故。 該起事故直接原因是：礦井通風(fēng)系統不合理，不穩定，通風(fēng)設施不可靠，漏風(fēng)現象嚴重，導致西二采區4203工作面以里的巷道風(fēng)量不足，4205運輸順槽掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)，加之該工作面瓦斯涌出量增大，造成瓦斯積聚達到爆炸濃度；煤電鉆失爆、電纜芯線(xiàn)與金屬墊圈接觸產(chǎn)生電火花，引爆瓦斯，煤塵參與爆炸。 事故主要原因是： 1．礦井通風(fēng)管理不到位。礦井通風(fēng)系統不合理，不穩定，通風(fēng)設施不完善、質(zhì)量差，漏風(fēng)現象嚴重，導致西二采區產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)；礦井簡(jiǎn)易投產(chǎn)，急于見(jiàn)效，沒(méi)有專(zhuān)用回風(fēng)巷，采區通風(fēng)不合理。 2．礦井瓦斯管理混亂，瓦斯檢查失控。瓦斯監測監控系統不完好、運行不正常，瓦斯傳感器數據不真實(shí)，有些探頭損壞，未能及時(shí)檢修維護，并在4205運輸順槽、4205回風(fēng)順槽沒(méi)有接瓦斯電閉鎖，在瓦斯超限的情況下不能斷電，瓦斯監測監控系統形同虛設。全礦共有8臺光干涉瓦斯鑒定器，其中7臺不合格。事故當班使用的2臺瓦檢儀均不合格，光干涉條紋粗，不清晰，讀數困難，其中1臺漏氣，不能準確有效檢查瓦斯濃度。瓦檢員在井下交接班，接班瓦檢員不帶自己的專(zhuān)用瓦檢器，瓦檢器不升井，當班瓦檢員使用上班的瓦檢器。礦井每班只有2名瓦檢員，負責1個(gè)采煤工作面、5個(gè)掘進(jìn)工作面和各硐室、密閉等20多個(gè)點(diǎn)的瓦斯檢查，采掘工作面沒(méi)有專(zhuān)職瓦檢員，人員配備不足。瓦斯檢查制度不落實(shí)，空班漏檢；放炮員沒(méi)有執行“一炮三檢”、“三人連鎖”放炮制度。 3．防塵灑水制度執行不嚴，防塵措施落實(shí)不夠，有防塵灑水系統但使用效果不好，巷道、煤壁、設備等積塵、浮煤較大，未按規定及時(shí)沖洗。掘進(jìn)巷道沒(méi)有隔爆設施。 4．礦井機電管理混亂?，F場(chǎng)勘察4205運輸順槽掘進(jìn)工作面有2盞礦燈和煤電鉆失爆，同時(shí)在該巷附近發(fā)現有電纜雞爪子、煙頭等；瓦斯電閉鎖沒(méi)有接入；瓦斯監控系統沒(méi)有實(shí)現瓦斯超限斷電功能；礦井單回路供電，無(wú)備用電源。礦燈、煤電鉆、放炮器、瓦斯傳感器沒(méi)有MA（煤礦安全標志）。全礦只有2名防爆檢查員，機電防爆檢查工作不到位。 5．掘進(jìn)隊（包工隊）管理混亂。井下使用大量外包工從事掘進(jìn)作業(yè)，沒(méi)有建立有效的管理制度。礦井所有掘進(jìn)工作由外包工隊承包，包工隊長(cháng)長(cháng)期不下井，只委托幾名班長(cháng)在井下帶班，疏于管理。包工隊長(cháng)隨意聘用和調換工人，而且允許未經(jīng)安全培訓的外包工下井工作。83名外包工有20人未經(jīng)崗前培訓。22名特殊工種有8名無(wú)證，全隊只有1名有證放炮員，而且擔任班長(cháng)，不從事放炮作業(yè)。特種作業(yè)人員分工不明確，交叉作業(yè)。放炮員不是專(zhuān)職放炮員。班長(cháng)兼職放炮員和瓦斯員，“三人連鎖”放炮成為“一人三職”放炮。礦井用工制度混亂，井下掘進(jìn)作業(yè)全部使用外包工，但又沒(méi)有建立有效的管理制度。以包代管，井下作業(yè)各自為政，沒(méi)有實(shí)行統一的安全管理。招用的外包工隊沒(méi)有合法用工合同，無(wú)上崗考核制度。 6．礦井安全檢查不到位，監管力量配備不足。煤礦安全科安全檢查人員數量嚴重不足，難以完成有效的安全檢查。對外包工隊監管不嚴。井口檢身把關(guān)不嚴，井下外包工隊區域發(fā)現煙頭。下井工人不帶自救器。 7．礦井職工安全培訓和教育工作不到位。事故當班下井66人中未經(jīng)培訓16人，其中外包工隊12人，回采隊4人。招用外包隊人員未全部進(jìn)行崗前培訓，特殊工種也沒(méi)有資格證書(shū)，外包隊負責作業(yè)區域內沒(méi)有經(jīng)培訓合格的瓦檢員、放炮員。 8．管理體制不順，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。礦級領(lǐng)導班子既是山西省離柳焦煤公司的領(lǐng)導班子，又是下屬4礦3廠(chǎng)的領(lǐng)導班子，不能集中精力研究解決安全生產(chǎn)管理問(wèn)題，主管“一通三防”工作的總工程師和安全生產(chǎn)工作的副礦長(cháng)負責4個(gè)礦的工作，精力分散；機電副礦長(cháng)長(cháng)期駐外跑項目，對機電工作很少過(guò)問(wèn)，從1999年1月至事故發(fā)生近4年時(shí)間，安全生產(chǎn)主要科室人員長(cháng)期短缺，不及時(shí)配齊配足人員。安全生產(chǎn)責任制不能落實(shí)，導致安全管理混亂、隱患得不到及時(shí)解決處理。 9．呂梁地區行署及有關(guān)部門(mén)對黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對地方國有煤礦的安全專(zhuān)項整治工作抓的不力，對該礦管理體制不順、領(lǐng)導班子不健全的問(wèn)題未能及時(shí)解決。 事故調查組對20名事故責任者進(jìn)行了責任分析，同時(shí)對汲取事故教訓提出了七條防范措施，責任者的處理建議待再次開(kāi)會(huì )研究。