上海鐵路局“3.21”行車(chē)重大事故分析
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一、 事故概況及經(jīng)過(guò)
1992年3月21日3時(shí)01分,由南京西開(kāi)往廣州的211次旅客列車(chē)在浙贛線(xiàn)五里墩站938公里十733米處與正在進(jìn)站的1310次貨物列車(chē)發(fā)生正面沖突,造成15人死亡,34人受傷。
221次全列18輛、935噸,由南昌機務(wù)段ND2—232機車(chē)牽引,司機吳某,副司機陳某值乘,運轉車(chē)長(cháng)由宜春車(chē)務(wù)段潘某擔任。
1310次全列43輛、2767噸,由問(wèn)塘機務(wù)段配屬機車(chē)DF4—3346牽引,萍鄉機務(wù)段司機王某、副司機楊某值乘,運轉車(chē)長(cháng)由宜春車(chē)務(wù)段張某擔任。
按計劃,1319次、1310次、211次在五里墩站交會(huì )。五里墩站值班員安排1319次進(jìn)4道停車(chē),1310次進(jìn)Ⅰ道停車(chē),211次機外等信號,待1310次停妥后再Ⅱ道通過(guò)。當1310次于2時(shí)51分通過(guò)茶亭子站,211次2時(shí)53分慢行通過(guò)羊石站后,五里墩站值班員即用無(wú)線(xiàn)電話(huà)呼叫211次司機,通知其減慢車(chē)速、機外停車(chē)等信號,但未聽(tīng)到211次司機回答。直到凌晨3時(shí)許,值班員發(fā)現211次以正常通過(guò)速度冒進(jìn)五里墩站關(guān)閉的下行進(jìn)站信號機后,立即用無(wú)線(xiàn)電緊急呼叫211次停車(chē),助理值班員和1號扳道員也向211次顯示紅燈但均未奏效,211次仍以較高的速度繼續冒進(jìn)關(guān)閉的Ⅱ道下行出站信號機,擠壞4號道岔,在五里墩站上行進(jìn)站信號機內方938公里十733米處,與正在進(jìn)站的1310次貨物列車(chē)發(fā)生正面沖突。以致211次機車(chē)及機后第1至第5位車(chē)輛顛覆;1310次機車(chē)及機后第2、第3位車(chē)輛脫軌、第6至第8位車(chē)輛顛覆,造成人員死亡15人、重傷8人、輕傷26人,客車(chē)報廢4輛、大破l輛;貨車(chē)報廢5輛、大破1輛、中破1輛、小破2輛,內燃機車(chē)2臺均報廢,線(xiàn)路、信號等設備有不同程度損壞,中斷行車(chē)35小時(shí)09分,構成行車(chē)重大事故。
二、 事故原因分析
經(jīng)過(guò)對起復后的211次機車(chē)駕駛室進(jìn)行檢查,機車(chē)自動(dòng)停車(chē)裝置控制盒測速發(fā)電機插頭被拔掉,機車(chē)制動(dòng)機在非常制動(dòng)位。司機、副司機均已死亡。發(fā)生這次事故是211次列車(chē)司機中斷了望,臆測行車(chē),錯過(guò)制動(dòng)時(shí)機造成的。
在安全管理上,部分干部安全思想不牢固,一般號召多,具體落實(shí)少,以致在安全上的漏洞沒(méi)有及時(shí)堵塞。領(lǐng)導干部作風(fēng)不實(shí),缺乏深入調查研究,對職工中存在一些問(wèn)題糾正得不夠及時(shí)有力。機車(chē)乘務(wù)員班前充分休息制度沒(méi)有得到真正落實(shí)。安全設施不配套,造成部分機車(chē)乘務(wù)員在該區段有變相關(guān)機的現象存在。整體防范事故功能差,211次列車(chē)晚點(diǎn)后,調度未能及時(shí)組織運行,恢復正點(diǎn),以致一晚再晚,影響了乘務(wù)員的正常作業(yè)。
三、對事故責任者的處理
1.對本次事故的直接責任者,南昌機務(wù)段司機吳某、副司機陳某,本應嚴肅處理,因已死亡,故不再追究。
2.南昌機務(wù)段段長(cháng)程某對本次事故負有主要領(lǐng)導責任,給予由段長(cháng)降為副段長(cháng)處分,仍主持該段日常工作,以觀(guān)后效。該段黨委書(shū)記傅某,副段長(cháng)曹某負有重要領(lǐng)導責任,分別給予行政記大過(guò)處分。
3.對負有一定領(lǐng)導責任的南昌鐵路分局分局長(cháng)張某、黨委書(shū)記譚某分別給予行政記過(guò)處分,分管機務(wù)的副分局長(cháng)彭某給予行政警告處分。