一、事故經(jīng)過(guò) ×年×月×日，某煤礦×采區發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷（其中重傷14人），直接經(jīng)濟損失1227.22萬(wàn)元。 1.礦井概況 該礦于60年代中期建設，井田走向長(cháng)8km，傾斜寬0.9-1.9km，面積約 12.65km2。礦井可采儲量 9946萬(wàn)噸，設計年生產(chǎn)能力 90萬(wàn)噸，服務(wù)年限為 79年。井田采用平調開(kāi)拓，單水平上、下山開(kāi)采。水平標高為+1800m，沿走向劃分為8個(gè)采區。 該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用兩臺TZK58N928型軸流式風(fēng)機，一臺運轉，一臺備用?？偱棚L(fēng)量為 5078m3／min，負壓 1930Pa。 該礦為高瓦斯礦井。據礦務(wù)局有關(guān)文件規定，按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量29.93 m3／min，相對涌出量16.63 m3／min（1999年瓦斯鑒定結果）。煤塵爆炸指數為27%～36％，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期8-12月。 該礦該采區走向長(cháng) 3km，傾斜寬 1.4km。采區內沿 11#煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回風(fēng)。該采區開(kāi)采的 11#煤層厚2～3.2m，平均傾角9°，有41ll2綜采和41ll4高檔普采兩個(gè)工作面生產(chǎn)，41ll4綜采工作面正在安裝；41116工作面回風(fēng)巷、運輸巷、開(kāi)切眼，41ll8工作面運輸巷，采區進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運輸下山六個(gè)掘進(jìn)工作面在施工。 該礦70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當年1～8月實(shí)際產(chǎn)量52.3萬(wàn)噸。全礦有職工2000人，井下分三班生產(chǎn)。 2.事故經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生時(shí)，當班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局扇停電造成瓦斯超限，20時(shí)開(kāi)始排放瓦斯。20時(shí)38分，該礦調度室接到電話(huà)匯報1740水平車(chē)場(chǎng)有股濃煙出來(lái)。礦調度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時(shí)向礦領(lǐng)導、礦務(wù)局調度匯報，通知救護隊進(jìn)行搶救。23時(shí)40分，礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務(wù)局局長(cháng)和該礦礦長(cháng)任總指揮。 事故調查領(lǐng)導小組認為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放瓦斯，現場(chǎng)人員違章拆開(kāi)礦燈，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。 二、事故原因分析 1.事故直接原因 經(jīng)現場(chǎng)勘查、取證和綜合調查分析認定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過(guò)程中，由于安設在41114運輸巷的四臺局扇同時(shí)運轉,且41ll6回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運輸巷局扇以里部分巷道內風(fēng)流不穩定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡(luò )巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限?，F場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導致煤塵參與爆炸。 2.事故間接原因 (1)采區生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的×采區一翼11＃煤層中就布置了 2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過(guò)于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統不合理。 (2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長(cháng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)有按規定召開(kāi)“一通三防”安全例會(huì )，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問(wèn)題。違反《煤礦安全規程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。 (3)作業(yè)現場(chǎng)違反《煤礦安全規程》第146條等規定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過(guò)程中，未在排放瓦斯影響的區域設置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業(yè)時(shí)未佩帶呼吸器。 (4)該礦“一通三防”管理混亂?，F開(kāi)采的11＃煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開(kāi)采保護層，也未進(jìn)行瓦斯預抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反《煤礦安全規程》第176條和《防治煤與瓦斯突出細則》第2條的規定；未按規定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數量不足，經(jīng)常出現過(guò)放電使用的情況；局扇更換后不及時(shí)調換機電設備管理的牌板，造成誤開(kāi)、停局扇；采掘工作面瓦斯超限和局扇無(wú)計劃停電停風(fēng)頻繁，事故當月27天，有據可查的瓦斯超限達23次，無(wú)計劃停風(fēng)達17次，采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次；對防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí)，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。 (5)礦規章制度不健全，不落實(shí)。礦領(lǐng)導值班不認真履行職責；沒(méi)有定期召開(kāi)安全辦公會(huì )；重要的技術(shù)措施編寫(xiě)和審批制度不健全，把關(guān)不嚴，針對性不強，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規程的情況下就安排開(kāi)工掘進(jìn)。 (6)企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。該礦一線(xiàn)職工70％是農民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見(jiàn)不鮮。 (7)礦務(wù)局安全管理松弛，監督不力。礦務(wù)局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過(guò)度集中生產(chǎn)等問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)采取措施予以制止。對礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒(méi)有引起足夠重視，認真對待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)監督檢查不力。 三、事故責任劃分及處理意見(jiàn) 依據事故調查組對有關(guān)責任人給予處罰的建議，經(jīng)請示國務(wù)院同意，對22位與事故責任有關(guān)人員作出了處理： 1.該礦通風(fēng)工區技術(shù)員。負責制定排放瓦斯措施和指揮現場(chǎng)瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。 2.該礦主管通風(fēng)工作副總工程師。對礦井“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患未組織整改；對41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認真審批和組織落實(shí)，工作嚴重失職，對事故負有主要領(lǐng)導責任。給予行政開(kāi)除處分，移交司機機關(guān)依法追究其刑事責任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。 3.該礦主管機電管理工作副礦長(cháng)（事故當天值班礦長(cháng)）。該礦機電設備管理混亂；事故當天沒(méi)有履行值班礦長(cháng)職責，未召集有關(guān)部門(mén)人員對瓦斯排放措施進(jìn)行認真研究，也沒(méi)有對停電換風(fēng)機和瓦斯排放措施認真組織落實(shí)，工作嚴重失職，對事故負有主要領(lǐng)導責任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。 4.該礦礦長(cháng)。作為全礦安全生產(chǎn)第一責任人，重生產(chǎn)、輕安全，安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開(kāi)采41114高檔普采工作面，造成采區生產(chǎn)布局和通風(fēng)系統不合理，導致事故傷亡人數擴大，工作嚴重失職，對事故負有主要領(lǐng)導責任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。 5.該礦機電工區區長(cháng)。機電設備管理混亂，工作失職，對事故負有重要領(lǐng)導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內嚴重警告處分。 6.該礦通風(fēng)工區黨支部書(shū)記。對職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。 7.該礦通風(fēng)工區區長(cháng)。對井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設施混亂等嚴重隱患監督管理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。 8.礦務(wù)局總工程師。負責全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患整改不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任。給予行政記大過(guò)處分，建議給予黨內嚴重警告處分。 9.礦務(wù)局局長(cháng)。作為全局安全生產(chǎn)第一責任人，對黨的安全生產(chǎn)方針和國家安全生產(chǎn)法律法規貫徹不力，安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂，對事故負有主要領(lǐng)導責任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。 10.該省煤炭工業(yè)局局長(cháng)。在撤消省煤炭工業(yè)廳后，受該省人民政府委托繼續管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作。對黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規貫徹不力；對該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題監督整改不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任。給予行政降級處分、建議給予黨內嚴重警告處分。 責成省主管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導向國務(wù)院寫(xiě)出深刻檢查。 四、事故預防措施與對策 1.各級領(lǐng)導一定要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，確保必要的安全投人，提高礦井的抗災能力。 2.建立健全并認真落實(shí)各項安全管理制度。各級領(lǐng)導干部要切實(shí)轉變工作作風(fēng)，深入井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實(shí)施過(guò)程中礦領(lǐng)導必須現場(chǎng)指揮，確保安全生產(chǎn)。 3.合理布置采區巷道，使生產(chǎn)系統合理，保證通風(fēng)系統穩定、可靠。對采區和工作面通風(fēng)穩定性起重要作用的風(fēng)門(mén)必須設連鎖裝置，防止風(fēng)流短路。 4.進(jìn)一步提高對瓦斯災害的認識，嚴格堅持"瓦斯超限就是事故"的原則。堅持“先抽后采、先抽后掘、以風(fēng)定產(chǎn)”，加強礦井瓦斯抽放工作。做到合理安排礦井和采區的采掘工程．合理分配礦井風(fēng)量，堅決防止超通風(fēng)能力生產(chǎn)。 5.建立健全礦井安全監控系統，保證監控系統所有功能的正常使用。加強局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專(zhuān)兩閉鎖”。 6.加強技術(shù)管理．建立健全管理制度，及時(shí)研究礦井存在的技術(shù)問(wèn)題。特別是排放瓦斯、風(fēng)量調整、巷道貫通等必須建立會(huì )審制度，并嚴格落實(shí)責任制。 7.嚴格現場(chǎng)管理，強化監督機制，把好現場(chǎng)管理的各個(gè)環(huán)節、堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專(zhuān)檢與群檢相結合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。 8.強化培訓和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓和教育力度，切實(shí)提高職工的安全意識和技術(shù)水平，增強職工的自主保安意識。