一、事故概況及經(jīng)過(guò)
1976年3月26日5時(shí)30分，黑龍江省寧安縣化肥廠(chǎng)變電所串入一氧化碳引起3人中毒。
是日5時(shí)30分，該廠(chǎng)合成車(chē)間準備倒換高壓機。在值班長(cháng)去變電所聯(lián)系時(shí)，發(fā)現3名值班電工分別躺在西側窗下的長(cháng)椅、東側北窗下桌旁的地面和東側南窗邊的桌子上，并均已失去知覺(jué)。送至縣醫院診斷，3人已死亡。

二、事故原因分析
1．1971年10月，該廠(chǎng)為解決回流塔銅液?jiǎn)?wèn)題，將原來(lái)單走的蒸汽吹嘴管線(xiàn)改接到夾套蒸汽管線(xiàn)上，致在蒸汽壓力低或停蒸汽時(shí)，塔內氣相物料反串至夾套蒸汽系統。
2．回流塔夾套的蒸汽冷凝水疏水器裝置凍壞后被拆除，致串入回流塔蒸汽系統的煤氣、冷凝水和部分蒸汽直接排入地溝。
3．電纜溝不符合石油部、化工部頒發(fā)的有關(guān)規定，電纜溝排水口未設水封，且未排入明溝，改冷凝水中檢出的煤氣經(jīng)地溝、電纜溝而進(jìn)入配電室內。
4．當日因生產(chǎn)需要、提高了銅比，致使回流塔內的一氧化碳分壓增高。
5．三名電工違反有關(guān)規定，工作時(shí)間睡覺(jué)，延長(cháng)了中毒時(shí)間。

三、防止同類(lèi)事故的措施
1．建立設備登記卡，注明維修和改動(dòng)情況，要求改動(dòng)時(shí)在原圖上標明，并經(jīng)廠(chǎng)安全委員會(huì )審查批準后方可施工。
2．電纜溝和合成地溝處加水封?；亓魉娮旃芫€(xiàn)加控制閥門(mén)。
3．回流塔冷凝水排管接至室外水池。
4．變電所上層窗改成百葉窗。