誠信聲明

本人符合安全評價(jià)人員資格考試報名條件，在申請表中填寫(xiě)的個(gè)人信息內容和提供的畢業(yè)證書(shū)、身份證明的復印件是真實(shí)的。

本人簽名：

姓 名

性 別

出生年月

本人

數碼

照片

戶(hù)籍所在地

身份證號

工作單位

聯(lián)系電話(huà)

學(xué) 歷

畢業(yè)

時(shí)間

所學(xué)

專(zhuān)業(yè)

畢業(yè)院校（全稱(chēng)）

參加工作時(shí)間

從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作時(shí)間

通 信 地 址

郵政編碼

安全

生產(chǎn)

相關(guān)

工作

簡(jiǎn)歷

單位人事部門(mén)

（檔案管理單位）

審核意見(jiàn)

審核人：

（蓋章）

年 月 日

省級安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)或煤礦安全監察機構

審核意見(jiàn)

審核人：

（蓋章）

年 月 日

說(shuō)

明