1．事故概況 　　事故單位：吉林遼源礦務(wù)局泰信煤礦四井 　　類(lèi) 別：煤塵爆炸 　　時(shí)　　間：1994年11月13日12時(shí)15分 　　地 點(diǎn)：暗副井絞車(chē)~--200水平 　　傷亡情況：死亡79人，傷129人 　　直接經(jīng)濟損失：320萬(wàn)元 　　2．礦井概況 　　泰信礦四井1960年建成投產(chǎn)。1989年因衰老，經(jīng)原東煤公司批準注銷(xiāo)生產(chǎn)能力。全井現有職工1665人，年產(chǎn)量24萬(wàn)t，地面標高+275，井下最低標高—550，采深820m。開(kāi)拓方式為片盤(pán)斜井，采用三條明井和三條暗井兩段提升，明主井采用6t箕斗，暗主、副井采用1t礦車(chē)。暗副井絞車(chē)道斷面7.2m2，坡度22°，軌道規格24kg／m，提升絞車(chē)300kW，鋼絲繩直徑32mm，規定提升重車(chē)高限為9個(gè)。通風(fēng)方式為中央并列抽出式，礦井總入風(fēng)量4416m3／min，總排風(fēng)量4628m3／min，相對瓦斯涌出量21.36m3／t·d，絕對瓦斯涌出量9.26m3／min，系高瓦斯礦井。煤塵爆炸指數42.83％，具有強爆炸性。煤層自然發(fā)火期1～3個(gè)月。 　　3．事故發(fā)生及搶險救災經(jīng)過(guò) 　　11月13日白班該井正常生產(chǎn)，共入井270人。12點(diǎn)15分，運輸段地面把鉤工孫立忠在明副井打點(diǎn)房聽(tīng)到副井筒內一聲悶響，看到一股黃褐色濃煙涌出，立即將事故向井調度匯報。 　　事故發(fā)生后，局礦領(lǐng)導立即趕赴事故現場(chǎng)，組織力量搶險救災。國家、省、市領(lǐng)導對這起事故極為重視，煤炭部部長(cháng)王森浩、副部長(cháng)張寶明、勞動(dòng)部黨組成員王建倫、全國總工會(huì )書(shū)記處書(shū)記李永安及衛生部、中國煤礦地質(zhì)工會(huì )的領(lǐng)導同志和吉林省委書(shū)記何竹康、省長(cháng)高嚴、常務(wù)副省長(cháng)劉希林、副省長(cháng)王國發(fā)、魏敏學(xué)及省勞動(dòng)廳、公安廳、檢察院、總工會(huì )、煤炭局的領(lǐng)導同志，遼源市市委書(shū)記趙永吉、市長(cháng)安莉等領(lǐng)導同志先后趕赴事故現場(chǎng)。當晚組成了魏敏學(xué)為組長(cháng)、張寶明、王建倫等領(lǐng)導同志為副組長(cháng)的事故調查處理領(lǐng)導小組，調動(dòng)礦山救護隊員45人，動(dòng)員各級干部300余人，各類(lèi)人員500余人，調動(dòng)各種車(chē)輛120余臺參加搶險救災。在礦井通風(fēng)較快恢復正常、暗風(fēng)井恢復供電、救災通訊線(xiàn)路通暢的有利條件下，至14日凌晨6時(shí)以前將井下全部遇難人員搶運到地面。 　　4．事故原因 　　經(jīng)事故調查組調查和技術(shù)組的技術(shù)鑒定認定，這是一起特別重大煤塵爆炸責任事故。 　　1)直接原因： 　　暗副井絞車(chē)道煤塵堆積，且粉塵細小干燥，超載提拉車(chē)致使礦車(chē)鴨嘴斷脫跑車(chē)，同時(shí)撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引起煤塵爆炸。 　　2)間接原因： 　　(1)安全第一思想不牢，對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，重大隱患長(cháng)期不能得到解決。 　　(2)井下運輸管理混亂，對運輸作業(yè)人員管理教育不嚴，導致工人經(jīng)常多拉車(chē)；對礦車(chē)及連接裝置檢修不及時(shí)，造成鴨嘴斷裂跑車(chē)；礦井沒(méi)有防跑車(chē)裝置；運輸設施不齊全，缺托繩輪較多，增加了煤塵飛揚；絞車(chē)道環(huán)境差、浮貨多，易產(chǎn)生懸塵。 　　(3)井下煤塵管理不善，暗副井絞車(chē)道噴霧灑水設施不齊全，煤塵檢查、清掃責任制度不落實(shí)，造成煤塵堆積。 　　(4)安全防范措施不落實(shí)，職工自我保安能力差。對井下的災害預防處理計劃，一直到這次事故發(fā)生前尚未審批和向職工傳達貫徹，事故發(fā)生后，部分人員未能按正確避災路線(xiàn)避災；當班人員270名，只有79人佩戴自救器，擴大了事故受害程度。 　　5．事故教訓： 　　(1)領(lǐng)導對安全工作抓得不力，“安全第一”思想淡化，尤其是在對立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的新形勢下，沒(méi)有處理好安全與改革、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，存在重生產(chǎn)輕安全問(wèn)題，對一些重大安全問(wèn)題，只停留在開(kāi)會(huì )提要求上，沒(méi)有制定和落實(shí)有針對性、果斷性的措施加以解決，往往講困難多，抓管理不夠，致使“安全第一、預防為主”的方針未能完全落實(shí)到基層、現場(chǎng)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節中去。 　　(2)注銷(xiāo)能力的礦井實(shí)行承包后，沒(méi)有完全理順安全管理體制和建立有效的安全約束機制，削弱了安全管理，存在“以包代管”和短期行為問(wèn)題，降低了安全質(zhì)量標準，安全管理出現了滑坡。 　　(3)現場(chǎng)管理薄弱，安全生產(chǎn)責任制和業(yè)務(wù)保安責任制落實(shí)得不好，礦井重大隱患和“三違”問(wèn)題沒(méi)有得到認真查處，安全培訓和安全教育缺乏針對性和實(shí)效性。 　　6．防范措施： 　　(1)切實(shí)貫徹落實(shí)好《礦山安全法》、《煤礦安全規程》和各項安全生產(chǎn)法律、規章。結合這次事故教訓，在全局范圍內，深入開(kāi)展安全思想整風(fēng)和安全管理整頓活動(dòng)，對干部職工進(jìn)行一次安全法制方面的深入教育。 　　(2)對實(shí)行承包的礦井，重點(diǎn)解決好“以包代管”、短期行為問(wèn)題，在安全上要按規程要求，不降低標準、不放松、不松綁；對安全管理力量薄弱不能適應工作需要的要加強和充實(shí)，要樹(shù)立和強化企業(yè)安全部門(mén)的權威，加大監督檢查力度。 　　(3)嚴格現場(chǎng)安全管理，認真、全面地解決好機電運輸、瓦斯煤塵管理混亂問(wèn)題。針對這次事故教訓，要在繼續抓好采掘工作面瓦斯、煤塵管理的同時(shí)，把那些容易忽視的區域和死角列為檢查和防治的重點(diǎn)，全方位地搞好瓦斯、煤塵的綜合治理，堅決防止同類(lèi)事故的發(fā)生。 　　(4)認真抓好災害預防處理計劃的編制、審批、修訂和貫徹工作，組織職工進(jìn)行避災演習和訓練，增強防災抗災意識和自主保安能力。入井人員必須全部佩戴自救器。 　　(5)加強安全培訓和安全教育，充分發(fā)揮局安全培訓中心和各礦安全教育室的作用，搞好強制性的三級和四級培訓，尤其要把這次事故作為典型案例和特殊培訓內容，組織職工反復深入地學(xué)習，扎扎實(shí)實(shí)地開(kāi)展好“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人，不被他人傷害)教育活動(dòng)，不斷提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)。 　　(6)組織全省煤炭企業(yè)認真吸取這次事故教訓，深入貫徹落實(shí)(礦山安全法)，煤炭部2號、3號安全生產(chǎn)指令，層層落實(shí)好安全生產(chǎn)責任制；切實(shí)搞好今冬明春的安全生產(chǎn)，組織開(kāi)展好全省的安全質(zhì)量大檢查，認真查處各類(lèi)事故隱患，堅決杜絕重大事故的發(fā)生。