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失職釀造的悲劇

2003年4月16日17時(shí)18分,漣源市七一煤礦石壩井—160m水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面發(fā)生水害事故,造成在2322工作面作業(yè)的16人窒息死亡、1人失蹤。 事故發(fā)生后,國家煤礦安全監察局、湖南省委省政府對事故搶救工作高度重視。國家局副司長(cháng)李萬(wàn)疆親臨現場(chǎng),指導搶救工作;省委書(shū)記楊正午、代省長(cháng)周伯華做出重要指示,要求不惜一切代價(jià),搶救被困職工。副省長(cháng)許云昭率省安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)謝光祥、副局長(cháng)嚴寅初、省煤炭工業(yè)局副局長(cháng)張八旬等連夜趕到現場(chǎng),并自始至終堅守在第一線(xiàn),指導事故搶救工作。湖南煤礦安全監察局婁底辦事處同時(shí)開(kāi)展協(xié)助搶救和事故調查前期工作。 5月8日,湖南煤礦安全監察局依照《煤礦安全監察條例》的規定,經(jīng)湖南省人民政府同意,組成了以湖南煤礦安全監察局副局長(cháng)嚴寅初為組長(cháng),省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、省煤炭局和婁底市人民政府及有關(guān)部門(mén)為成員單位的聯(lián)合調查組。5月12日,事故聯(lián)合調查組聘請專(zhuān)家對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。 事故聯(lián)合調查組按照尊重科學(xué)、注重事實(shí)的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定,查清了事故經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防患措施,并對事故責任者提出了處理建議,確定這是一起典型的責任事故。 礦井基本情況 七一煤礦位于漣源市斗笠山鎮石壩村境內,距婁底市17公里,距漣源市29公里。七一煤礦現有石壩、工農兩個(gè)井,事故發(fā)生在石壩井。石壩井于1984年11月建井,1987年投產(chǎn),礦井設計年生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸。 七一煤礦屬漣源市地方國有煤礦,全民所有制經(jīng)濟性質(zhì)。生產(chǎn)副礦長(cháng)朱永懷是石壩井安全生產(chǎn)目標管理責任人。該礦采礦許可證于2002年12月20日由湖南省國土資源廳核發(fā),煤炭生產(chǎn)許可證于2002年12月28日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā),營(yíng)業(yè)執照于2001年8月18日由漣源市工商行政管理局核發(fā)。礦長(cháng)陳有余持有《礦長(cháng)資格證》。 石壩井田礦井水文地質(zhì)條件復雜。井田位于斗笠山礦區北部向斜收斂端,與恩口向斜相毗連,地勢向北漸趨低緩,全井茅口灰巖、香泉山灰巖組成向斜外圍之地表分水嶺。井田內茅口灰巖為強含水層,賦存于龍潭組之下,距主采Ⅱ煤層一般4-8m,與煤層之間無(wú)隔水層,含水層水位較高,且巖溶裂隙十分發(fā)育。井田內北東走向及西北走向斷層共7條,由于斷裂存在,使茅口灰巖水逕流條件良好。礦井最大涌水量924m3/h,正常涌水量497m3/h。 七一煤礦設置了礦長(cháng)、生產(chǎn)礦長(cháng)、技術(shù)主管等管理人員,設置了生產(chǎn)科、安監科、機電科等管理機構。生產(chǎn)礦長(cháng)是石壩井安全生產(chǎn)目標責任人,技術(shù)主管分管石壩井技術(shù)管理工作,礦設科室直接參與石壩井的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。石壩井下設生產(chǎn)連隊,連隊配備隊長(cháng)、班長(cháng)等安全生產(chǎn)管理人員。 事故經(jīng)過(guò)及搶險過(guò)程 4月16日中班,采煤三隊正常組織生產(chǎn),15時(shí)30分,由隊長(cháng)周克輝在進(jìn)班室召開(kāi)班前會(huì ),并布置了當班的安全生產(chǎn)工作。值班長(cháng)李佑凡對作業(yè)人員進(jìn)行分工。當班19人作業(yè),其中-100水平絞車(chē)房絞車(chē)司機1人、—100水平推車(chē)工1人、-t60水平推車(chē)工1人、一上山掘進(jìn)2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、運材料6人。聶清文為當班安監員。 17時(shí)18分,正在—100水平推車(chē)的劉獻平突然聽(tīng)到一聲沉悶的響聲,看到從—160水平老水倉方向沖出黃 泥和水,黃泥和水數分鐘內將巷道堵住,井下停電。他一邊大喊“突水了!快跑!”一邊往九石門(mén)下山方向跑,跑到—100水平,碰到了絞車(chē)司機李志雄。劉獻平告訴他:“快點(diǎn)去打電話(huà),-160水平穿水了”。李志雄立即向礦調度室報告:“-160水平穿水了!快來(lái)救人!”然后,劉獻平、李志雄、劉建國3人一起跑到十二石門(mén)下山,試圖通知其他們返回九石門(mén),遇到了前來(lái)?yè)尵鹊牡V、隊領(lǐng)導,并一起參加搶救。20時(shí)30分,劉獻平等3人撤出地面。 采煤三隊19名作業(yè)人員和1名安監人員計20人,除劉獻平、李志雄、劉建國3人安全撤出外,其余17人下落不明。 事故發(fā)生后,七一煤礦向有關(guān)領(lǐng)導和單位作了報告,并請求婁底市、漣源市、漣邵礦業(yè)集團礦山救護隊增援。同時(shí),成立了以礦長(cháng)陳有余為首的現場(chǎng)搶救搶揮部,組織人員進(jìn)行搶救。 20時(shí)45分,婁底市、漣源市礦山救護隊先后到達七一煤礦,并于20時(shí)55分下井偵察。 23時(shí),成立了以副省長(cháng)許云昭為核心,湖南省安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)謝光祥、婁底市委市政府領(lǐng)導、漣源市委市政府領(lǐng)導參加的事故搶救指揮中心;成立了由婁底市副市長(cháng)王善明任組長(cháng)的事故搶救領(lǐng)導小組。 事故搶救指揮中心通過(guò)深入井下察看災情、調查事故基本情況、查閱煤礦原始資料,迅速制訂了搶救方案。決定同時(shí)采取掘進(jìn)、排水、打鉆三套搶救方案 一是由-100水平十一石門(mén)內掘進(jìn)一條下山直通被困人員的所在巷道。從17日凌晨1時(shí)起,每班40人作業(yè),工作4小時(shí),每天六班不間斷掘進(jìn)。掘進(jìn)巷道時(shí)遇到了巷道坡度大、斷面小、掘進(jìn)方向變化大,又遇到斷層必須破巖前進(jìn)等困難。22日16時(shí)與被困人員所在巷道貫通,共掘進(jìn)41.13米,其中巖巷9.9米。 二是在十二石門(mén)下山安裝排水設備,試圖將23采區-160大巷積水排干,營(yíng)救被困人員。從17日12時(shí)30分第一臺水泵開(kāi)始抽水,相繼投入4臺水泵進(jìn)行強排,排量由160m3/h增至260m3/h。 三是從-100m水平向被困人員所在巷道打鉆孔,試圖通過(guò)鉆孔向被困人塤輸送氧氣和食物。從18日上午9時(shí)開(kāi)鉆至20日15時(shí),累計進(jìn)尺17.3m,其中巖孔14.7m,其進(jìn)度遠遠達不到營(yíng)救的需要,20日停止鉆進(jìn)。 補掘巷道與被困人員所在巷道貫通后,漣邵礦業(yè)集團、婁底市、漣源市三支礦山救護隊于22日19時(shí)55分,從新掘的巷道進(jìn)入2322工作面,20時(shí)40分救護隊報告,發(fā)現16人窒息死亡、1人下落不明。24日,漣源市礦山救護隊再次進(jìn)入2322工作面偵察,大工朱付健仍未找到,估計被埋在突出的黃泥之中。 此次事故直接經(jīng)濟損失151萬(wàn)元。 事故原因 此次“4·16”水害特大傷亡事故突出黃泥和水約2400m3,淹沒(méi)巷道約400m,-160水平的運輸大巷、水倉及泵房均被黃泥填滿(mǎn),積水最高淹至—135m標高。事故聯(lián)合調查組經(jīng)過(guò)調查分析,認定本次事故的原因如下: 直接原因。一是七一煤礦石壩井水文地質(zhì)條件復雜。區內Ⅱ煤層底板普遍發(fā)育茅口灰巖。茅口灰巖為富含水層,與煤層間距4-6米。茅口灰巖中巖溶裂隙發(fā)育,水力連通條件好,巖溶往往成串珠狀存在,巖溶內呈半充填或全充填狀態(tài),充填物主要為黃泥和水、—160m水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面位于富含巖溶裂隙的茅口灰巖之中。 二是施工中未采取探水措施,誤穿了溶洞。-160水平老水倉無(wú)擴容設計;擴容掘進(jìn)工作面無(wú)作業(yè)規程、無(wú)安全技術(shù)措施;擴容巷道施工過(guò)程中沒(méi)有堅持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則,沒(méi)有采取探水措施及時(shí)掌握巷道前方巖溶裂隙情況,施工中誤穿了充填大量黃泥和水的溶洞。 三是發(fā)現突水突泥預兆后,沒(méi)有采取有效措施排除事故隱患,也沒(méi)有停止受水害威脅的所有作業(yè)區域內的生產(chǎn)。 四是2322采煤工作面沒(méi)有形成2個(gè)安全出口。2322工作面只有-160水平西大巷一石門(mén)1個(gè)安全出口,致使突水突泥后,封堵了2322工作面的安全出口,造成在2322作業(yè)的采煤三隊17名礦工(包括安監員1人)中16人窒息死亡、1人失蹤。 間接原因。一是七一煤礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂。在安全管理上,沒(méi)有制定健全的安全生產(chǎn)規章制度和隱患排查制度,沒(méi)有制定安全生產(chǎn)事故應急救援預案;在生產(chǎn)組織上,23采區在沒(méi)有形成全負壓通風(fēng)、沒(méi)有形成2個(gè)安全出口的情況下,違規安排了其他巷道的施工,造成2322工作面生產(chǎn)人員過(guò)分集中;在技術(shù)管理上,七一煤礦石壩井沒(méi)有編制礦井年度災害預防和處理計劃、23采區無(wú)設計、2322工作面無(wú)作業(yè)規程、-160水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面無(wú)作業(yè)規程及探水措施、23采區生產(chǎn)巷道未測量填圖。 二是沒(méi)有認真吸取事故教訓。23采區下部車(chē)場(chǎng)及大巷均布置在茅口灰巖中,巷道掘進(jìn)時(shí)遇巖溶裂隙極易發(fā)生突水突泥事故。2002年12月19日,23采區東大巷遇溶洞突水,導致—160水平大巷被淹,全礦停產(chǎn)。2003年2月21日,-160水平東大巷暗下山上部車(chē)場(chǎng),遇溶洞突泥,堵塞巷道60余米。這兩起性質(zhì)嚴重的非傷亡事故出現之后,七一煤礦沒(méi)有組織對事故進(jìn)行調查、沒(méi)有對責任者進(jìn)行處理、沒(méi)有采取防止事故重復發(fā)生的措施。 三是沒(méi)有認真整改上級監管部門(mén)提出的事故隱患。2003年4月7日,婁底市煤炭局副局長(cháng)蘇長(cháng)初帶領(lǐng)生產(chǎn)科有關(guān)人員和漣源市煤炭局副局長(cháng)張順輝等人對七一煤礦石壩井進(jìn)行了防治水專(zhuān)項檢查。檢查后提出了“探放水無(wú)專(zhuān)用鉆機、無(wú)年度防治水規劃”等9條事故隱患,向七一煤礦下達了《煤礦重大安全隱患處理通知單》。七一煤礦接此通知后,沒(méi)有購置探放水專(zhuān)用鉆機在-160水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面探水前進(jìn),沒(méi)有按照要求停產(chǎn)整頓,也沒(méi)有向漣源市煤炭局提出驗收申請而擅自組織生產(chǎn)。漣源市煤炭局也沒(méi)有跟蹤,督促七一煤礦按要求進(jìn)行整改。 四是事故隱患排查不力。漣源市煤炭局、七一煤礦各級領(lǐng)導與安全生產(chǎn)管理人員,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除石壩井—160水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面沒(méi)有實(shí)施探放水措施、2322工作面無(wú)2個(gè)安全出口等重大事故隱患。 五是安全監管不力。漣源市人民政府沒(méi)有組織有關(guān)部門(mén)對七一煤礦進(jìn)行嚴格的安全生產(chǎn)檢查,沒(méi)有及時(shí)排查存在的重大事故隱患;對召開(kāi)的防范特大安全事故工作會(huì )議,沒(méi)有形成紀要下發(fā)執行;沒(méi)有檢查與督促漣源市煤炭局認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。 責任劃分及處理建議 七一煤礦生產(chǎn)科科長(cháng)林瓊瑤,明知2322采煤工作面無(wú)作業(yè)規程、2322采煤工作面沒(méi)有形成2個(gè)安全出口、-160水平老水倉擴容掘進(jìn)工作面既無(wú)作業(yè)規程又未實(shí)施探水措施等事故隱患,仍然違章指揮生產(chǎn),對事故負有直接領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國刑法》第134、135條規定,建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 七一煤礦副礦長(cháng)、石壩井安全生產(chǎn)目標管理責任人朱永懷,沒(méi)有履行職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,沒(méi)有及時(shí)實(shí)施探放水措施、2322工作面未形成2個(gè)安全.出口等重大事故隱患;未保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入,沒(méi)有按照婁底市煤炭局4月7日防治水專(zhuān)項檢查提出的事故隱患整改意見(jiàn)及時(shí)購買(mǎi)探水設備,確保探水措施的落實(shí),沒(méi)有按照監察指令停產(chǎn)整頓,違反了《安全生產(chǎn)法》第17條規定,對事故負有直接領(lǐng)導責任,建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 七一煤礦技術(shù)主管、分管石壩井技術(shù)工作的譚顯輝,沒(méi)有履行職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對事故負有直接領(lǐng)導責任,建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 七一煤礦礦長(cháng)陳有余,作為法人代表,安全生產(chǎn)第一責任人,沒(méi)有履行職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入,沒(méi)有按照婁底市煤炭局防治水專(zhuān)項檢查提出的事故隱患整改意見(jiàn)及時(shí)購買(mǎi)探水設備,確保探水措施的落實(shí);沒(méi)有組織制定健全的安全生產(chǎn)規章制度、隱患排查制度操作規程;沒(méi)有組織制定安全生產(chǎn)事故應急救援預案,對事故負有直接領(lǐng)導責任,建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。 七一煤礦副礦長(cháng)、分管機電工作的謝秋發(fā),對這一重大事故隱患既不報告,又不采取積極有效的措施消除事故隱患,對事故負有重要責任,建議給予行政降級和黨內嚴重警告的處分。 七一煤礦安全科科長(cháng)顏小可,沒(méi)有履行安全監督職責,對采掘工作面無(wú)作業(yè)規程安全技術(shù)措施、無(wú)年度災害預防和處理計劃等重大事故隱患,沒(méi)有提出監督意見(jiàn),工作失職,對事故負有重要責任,建議給予行政撤職和黨內嚴重警告的處分。 七一煤礦副礦長(cháng)、工農井主要負責人劉江和,事故后,編制《漣源市七一煤礦石壩井2003年度災害預防處理計劃措施》、《2322工作面作業(yè)規程》、《23采區-160m水倉掘進(jìn)作業(yè)規程》等技術(shù)文件,弄虛作假,將編制時(shí)間分別提前到2003年1月5日、2003年1月10日、2003年3月20日,企圖隱瞞事故真相。違反了《煤礦安全監察條例》第46條規定。根據《企業(yè)職工獎懲條例》第11、12條規定,建議給予行政記過(guò)的處分。 對漣源市煤炭局局長(cháng)、黨組副書(shū)記劉武松,比照《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規定》第14條的規定和根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第108條規定,建議給予行政降級和黨內嚴重警告的處分。對分管安全工作的漣源市煤炭局副局長(cháng)龔建懷,煤炭局安監大隊副大隊長(cháng)張加升,建議給予行政記大過(guò)的處分。對分管生產(chǎn)、技術(shù)工作的漣源市煤炭局副局長(cháng)張順輝,煤炭局安監大隊隊長(cháng)李仲才,煤炭局生產(chǎn)技術(shù)股股長(cháng)張建新,煤炭局生產(chǎn)技術(shù)股高級工程師黃存才,建議給予行政記過(guò)的處分。 分管工業(yè)的漣源市副市長(cháng)陳奉文,對事故負有領(lǐng)導責任。比照《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規定》第14條規定,建議給予行政警告的處分。