關(guān)于廣西柳州壺東大橋“7·7”特大交通事故調查處理情況的報告
國務(wù)院:
2000年7月7日,我區柳州市壺東大橋發(fā)生一起公交大客車(chē)墜入柳江的特大交通事故,車(chē)內司乘人員79人全部死亡,直接經(jīng)濟損失約20萬(wàn)元。
根據《特別重大事故調查程序暫行規定》(1989年國務(wù)院令第34號),我區成立了壺東大橋特大交通事故調查組,自治區主席李兆焯任組長(cháng),副主席周明甫任副組長(cháng),調查組成員有自治區人民政府辦公廳、自治區經(jīng)貿委、建設廳、公安廳、監察廳、勞動(dòng)廳、檢察院、總工會(huì )的負責同志。同時(shí),邀請了區內外有關(guān)汽車(chē)、橋梁方面權威人士,組成事故調查專(zhuān)家組,參與事故調查,并進(jìn)行一系列技術(shù)分析和鑒定。經(jīng)過(guò)調查取證、核實(shí)和反復研究分析,現已查明事故的原因和責任,提出了對責任人的處理建議和事故防范措施?,F將調查情況報告如下:
一、事故經(jīng)過(guò)和人員傷亡、財產(chǎn)損失情況
7月7日20時(shí)40分,柳州市突降暴雨,并伴有強雷電及大風(fēng)。21時(shí),壺東大橋路燈因鐘控開(kāi)關(guān)遭雷擊損壞,路燈全部熄滅。大雨至22時(shí)變小。21時(shí)37分,柳州市公共交通有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市公交公司)四分公司駕駛員周梅華駕駛桂B—00512號公交大客車(chē)(核載80人)從車(chē)場(chǎng)出發(fā)。22時(shí)30分,當周梅華駕駛大客車(chē)以約38km/h速度(限速4Okm/h)由西向東行駛至壺東大橋中段時(shí),碰到大橋維護施工單位遺留在行車(chē)道上橫倒的水泥隔離墩,導致大客車(chē)突然向左拐,沖上旁邊高0.3m的人行道,撞斷大橋北面護欄7.8m,大橋人行道外側水泥板跨塌。大客車(chē)垂直翻入距橋面27.1m的柳江,沉入距柳江主航道約4m深的柳江水中,車(chē)內司乘人員79人(其中男34人、女45人)全部死亡,直接經(jīng)濟損失約20萬(wàn)元。
二、事故現場(chǎng)搶險、救治情況
柳州市公安局110指揮中心22時(shí)35分接到群眾報案后,在向上級報告的同時(shí),于22時(shí)36分發(fā)出指令,調集警力趕赴現場(chǎng)施救。市委、市政府主要領(lǐng)導聞?dòng)嵑筅s往出事地點(diǎn),迅速組織了600多名民警和駐柳300多名解放軍、武警官兵及市政府有關(guān)部門(mén)100多人,先后趕赴現場(chǎng)投入現場(chǎng)勘查、救援打撈和現場(chǎng)警戒,并成立了以市委書(shū)記為組長(cháng)的救援和善后工作領(lǐng)導小組。至7月11日止,79具尸體已打撈完畢并進(jìn)行了處理。整個(gè)搶救工作共出動(dòng)汽輪、拖船6艘,沖鋒舟、救生艇10艘,浮吊1艘,替水設備3套以及救護車(chē)、吊車(chē)、空軍照明車(chē)、消防照明車(chē)等救授車(chē)輛80多輛。從目前情況看,整個(gè)善后工作措施是及時(shí)得當的,遇難者家屬基本滿(mǎn)意。
事故發(fā)生后,自治區副主席周明甫連夜從南寧出發(fā)于次日凌夏2點(diǎn)多鐘趕到柳州現場(chǎng),指導打撈搶救和事故調查工作。自治區黨委書(shū)記曹伯純、自治區主席李兆焯等領(lǐng)導也分別率領(lǐng)自治區有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕到柳州,察看事故現場(chǎng),指導事故處理工作,要求妥善搞好善后工作。建設部副部長(cháng)葉如棠、公安部部長(cháng)助理楊煥寧、公安部交管局副局長(cháng)陳潔和處長(cháng)趙小平、中紀委監察部執法監察室重大事故調查處處長(cháng)張其華先后趕到柳州指導事故的調查處理工作。
三、事故原因
1.直接原因
柳州市政維護處第四工程處臨時(shí)工潘天明、潘艷陽(yáng)、彭昌恒、劉和平等4人在橋面作業(yè)時(shí)違反安全管理規定,只將設置在橋面的交通安全反光警告標志牌搬離橋面,在未全部清除橋面上遺留的水泥墩的情況下便離開(kāi)施工現場(chǎng),妨礙了交通,致使客車(chē)在行駛過(guò)程中左前輪與遺留在橋面的一個(gè)橫倒在地的水泥隔離墩相撞后失控。車(chē)輛與水泥隔離墩相撞導致車(chē)輛失控是事故發(fā)生的直接原因。
駕駛員周梅華在車(chē)輛行駛中,不認真觀(guān)察路面,致使大客車(chē)與水泥墩相撞。周梅華未遵守確保安全通行原則,不注意安全駕駛車(chē)輛,是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
2.間接原因
?。?)柳州市市政維護處領(lǐng)導安全意識淡薄,有關(guān)人員工作不負責任,在進(jìn)行壺東大橋主橋伸縮縫施工時(shí),保證大橋交通安全的措施不具體,造成7月7日晚壺東大橋主橋伸縮縫施工現場(chǎng)無(wú)人指揮和管理。
?。?)柳州市公交公司安全管理規章制度不夠完善,安全教育和技術(shù)培訓缺乏針對性,個(gè)別職工安全意識不強。
?。?)有關(guān)部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導、檢查和監督的力度不夠,事故防范措施不力。
3.事故的性質(zhì)
經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、對事故車(chē)輛及痕跡物證進(jìn)行檢驗鑒定和技術(shù)分析,認定這是一起因施工人員違章作業(yè),施工現場(chǎng)管理混亂引發(fā)的特別重大交通事故,是一起責任事故。
四、對事故有關(guān)責任單位和人員的責任認定及處理意見(jiàn)
1.對有關(guān)單位責任的認定
柳州市市政維護處和市公交公司是事故責任單位,柳州市建設局負有直接領(lǐng)導責任,柳州市政府和自治區建設廳負領(lǐng)導責任。
2.對有關(guān)責任人員的責任認定及處理意見(jiàn)
?。?)柳州市市政維護處臨時(shí)工潘天明、潘艷陽(yáng)、彭昌恒、劉和平在拆收隔離板和水泥隔離墩過(guò)程中,違反安全操作規程,只將設置在橋面的交通安全反光警告標志牌搬離橋面,未全部清除橋面上遺留的水泥墩便離開(kāi)施工現場(chǎng),妨礙了交通,違反了《中華人民共和國道路交通管理條例》第六十六條第一款之規定,是事故的直接責任人,根據《道路交通事故處理辦法》第十九條第二款之規定,負此事故的主要責任。
根據《中華人民共和國刑法》133條之規定,潘天明等4人涉嫌交通肇事罪,建議依法追究其刑事責任(司法機關(guān)已批準逮捕)。
?。?)駕駛員周梅華在雷雨天、橋面路燈熄滅的情況下,未遵守確保安全通行的原則,致使事故發(fā)生,違反了《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條第二款之規定,對此次事故的發(fā)生負次要責任。鑒于周梅華已在事故中死亡,不再對其處罰。
?。?)市政維護處施工人員吳崢負有直接管理施工現場(chǎng)、落實(shí)施工安全措施、及時(shí)發(fā)現和查明各種危險隱患、制止違章作業(yè)的職責。但吳崢身為施工人員,在7月7日晚不到現場(chǎng)組織施工人員安全作業(yè),以致施工人員違章作業(yè),釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處機務(wù)安全員羅茂良,負有對施工人員直接進(jìn)行安全教育和對施工現場(chǎng)進(jìn)行巡檢,及時(shí)制止違章作業(yè)、消除事故隱患的職責。但在壺東大橋伸縮縫工程施工中,羅茂良未能履行職責,對施工現場(chǎng)不堅持巡檢,未能及時(shí)消除存在的事故隱患。7月7日晚未到施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,以致農民臨時(shí)工違章作業(yè)未得到及時(shí)制止,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處第四工程處主任郝志臻,負責本部門(mén)的生產(chǎn)安全工作,負有對本部門(mén)職工(含臨時(shí)工)進(jìn)行三級安全教育、組織安全檢查、及時(shí)消除不安全隱患的職責。但郝志臻在壺東大橋伸縮縫維修工程中,施工工期管理不嚴,未按制度落實(shí)安全措施,不督促有關(guān)人員對聘用農民臨時(shí)工進(jìn)行安全教育,也不組織人員到施工現場(chǎng)例行檢查,未能及時(shí)消除事故隱患,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處安全保衛設備科科長(cháng)李樹(shù)華,負有組織全處和各部門(mén)制定安全生產(chǎn)實(shí)施細則和考核辦法、做好施工現場(chǎng)的交通組織和安全施工的職責。在壺東大橋伸縮縫維修工程中,李樹(shù)華嚴重違反本部門(mén)的工作崗位職責,未抓施工安全措施的落實(shí),對聘用農民臨時(shí)工不嚴格把關(guān)、不按規定組織安全學(xué)習。特別是不按規定到壺東大橋施工現場(chǎng)巡視檢查,不能及時(shí)排除事故隱患,導致聘用農民臨時(shí)工違章操作,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處副總工程師、技術(shù)質(zhì)檢科科長(cháng)兼維修管理處橋梁維修隊隊長(cháng)李健,具體負責指導這次伸縮縫工程施工,并負責技術(shù)把關(guān),對這次工程施工現場(chǎng)管理混亂、施工工期管理不嚴,負有直接責任。在出事當晚接到于志華關(guān)于處理隔離墩的電話(huà)后,未采取有效措施進(jìn)行處理,導致事故發(fā)生。
?。?)市政維護處副主任于志華,分管生產(chǎn)、安全技術(shù)工作。于志華不認真履行職責,對市政維護處安全生產(chǎn)工作不到位,在出事當晚兩次經(jīng)過(guò)事故現場(chǎng),發(fā)現隔離墩在橋面中間,玩忽職守,沒(méi)有立即采取有效措施清除這項隱患,導致事故發(fā)生。
吳崢、羅茂良、郝志臻、李樹(shù)華、李健、于志華違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》第十六條、原國家勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執行(中華人民共和國勞動(dòng)法)若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第十七條之規定,以及自治區勞動(dòng)廳《關(guān)于落實(shí)流動(dòng)就業(yè)憑證管理制度的通知》和《城市道路管理條例》(1996年國務(wù)院令第198號)第三十六條及國務(wù)院《建筑安裝工程安全技術(shù)規程》第三條規定,造成嚴重后果。對“7·7”特大交通事故負有重大責任。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條,涉嫌重大責任事故罪,建議依法追究其刑事責任(吳崢、羅茂良、郝志臻、李樹(shù)華、于志華已被逮捕,李健在逃)。
?。?)柳州市政維護處主任、法人張柏榮,是市政維護處安全生產(chǎn)的第一責任人。對全處的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護工作負全面責任。張柏榮沒(méi)有認真履行自己的職責,在市政維護處安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),雇用民工疏于管理等問(wèn)題上和伸縮縫工程施工工期管理不嚴、施工管理混亂的問(wèn)題上負主要領(lǐng)導責任,違反了《城市道路管理條例》第三十六條規定,擬給予行政撤職處分。
?。?0)柳州市公交公司四分公司東環(huán)站站長(cháng)黃建琳,是周梅華生前的直接領(lǐng)導。黃建琳不認真履行職責,對駕駛員的安全管理教育形式單一,缺乏針對性,安全管理存在漏洞,未能確保全站駕駛員安全行車(chē),負主要領(lǐng)導責任。擬給予撤職處分。
?。?1)市公交公司四分公司安全運營(yíng)科科長(cháng)秦富家,不認真履行職責,對司機的安全教育工作不夠深入細致,缺乏針對性,管理不到位,未能確保管轄下的駕駛員營(yíng)運安全,負主要領(lǐng)導責任。擬給予秦富家行政記大過(guò)處分。
?。?2)市公交公司四分公司經(jīng)理杜建勇,全面負責分公司的行政管理工作,組織制定各項規章制度,同時(shí)分管運營(yíng)安全科和財務(wù)科,在“三安”分工中負責運營(yíng)安全工作。杜建勇在安全生產(chǎn)管理工作中,不認真履行職責,安全生產(chǎn)教育工作不夠深入細致,形式單一,管理不到位,未能確保運營(yíng)安全,負主要領(lǐng)導責任。擬給予杜建勇行政記大過(guò)處分。
?。?3)市公交公司運營(yíng)安全部副經(jīng)理謝新章,在開(kāi)展運營(yíng)安全防范中缺乏對事故隱患的預見(jiàn)性,管理制度細化不夠,監督檢查不到位,未能確保運營(yíng)安全,負主要領(lǐng)導責任。擬給予謝新章行政記大過(guò)處分。
?。?4)市公交公司運營(yíng)安全部經(jīng)理喻曉躍,不認真履行職責,在建立健全安全生產(chǎn)制度中缺乏對事故隱患的預見(jiàn)性,管理制度不夠細化,存在漏洞,監督檢查不到位,未能確保運營(yíng)安全,負重要領(lǐng)導責任。擬給予喻曉躍行政記過(guò)處分。
?。?5)柳州市公交公司副總經(jīng)理夏海燕,分管公司運營(yíng)安全科,負責運營(yíng)安全管理工作。公司安全生產(chǎn)制度不夠細化,監督管理不到位,未能確保運營(yíng)安全,應負有主要領(lǐng)導責任。擬給予夏海燕行政記大過(guò)處分。
?。?6)柳州市公交公司總經(jīng)理狄俊煜,是公司的法定代表人,負責公司的全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,未能確保安全生產(chǎn),在“7·7”特大交通事故中,負有重要領(lǐng)導責任。擬給予狄俊煜行政記過(guò)處分。
?。?7)柳州市建設局局長(cháng)韋建軍,主持建設局行政業(yè)務(wù)全面工作,是安全生產(chǎn)第一責任人,對本局的安全生產(chǎn)負全面責任。韋建軍不能有效地督促主管安全生產(chǎn)和市政管理的副局長(cháng)認真抓好各自分管的安全生產(chǎn)工作,對建設系統內存在的安全生產(chǎn)制度不健全,安全教育不深入,職工安全意識淡薄,施工工期管理不嚴等管理上的問(wèn)題負重要領(lǐng)導責任。近年來(lái),建設系統對安全生產(chǎn)工作的重視程度不夠,監督檢查不力,沒(méi)有從近年來(lái)柳州市建設系統連續發(fā)生的重大事故中吸取教訓,認真改進(jìn)和加強本系統安全生產(chǎn)工作,沒(méi)有采取有效措施堵塞安全漏洞,導致這次特大事故發(fā)生,韋建軍負有重要領(lǐng)導責任,擬給予行政記大過(guò)處分。
?。?8)柳州市建設局副局長(cháng)劉傳林,其工作職責是協(xié)助局長(cháng)管理基建施工、建筑工程質(zhì)量、建筑機械設備和安全工作。劉傳林不認真履行職責,沒(méi)有從近年來(lái)建設系統發(fā)生的重大事故中認真吸取教訓,具體研究制定改進(jìn)的措施和方案,對建設系統內長(cháng)期存在的違章施工、安全教育不深入、職工安全意識淡薄、安全生產(chǎn)上存在的問(wèn)題不認真研究解決,對系統內的安全生產(chǎn)監督檢查不力,使下屬單位安全管理混亂,導致“7·7”特大事故發(fā)生,劉傳林應負重要領(lǐng)導責任,擬給予行政記大過(guò)處分。
?。?9)柳州市建設局副局長(cháng)董向榮,其工作職責是協(xié)助局長(cháng)抓好城市基礎設施建設、維護和管理,負責市政工程項目建設和城區防洪工作。董向榮對市政建設企業(yè)的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對其分管的市政維護企業(yè)管理不嚴,對企業(yè)內存在著(zhù)較為嚴重的違章施工、不按規定對職工進(jìn)行安全教育、職工安全意識淡薄、不按法律規定使用民工等問(wèn)題失察,沒(méi)有從近年來(lái)柳州市建設系統發(fā)生的重大事故中吸取教訓,采取強有力的措施對分管的行政維護企業(yè)安全管理混亂的狀況進(jìn)行整改。對市政維護處由于施工管理混亂,導致“7·7”特大交通事故的發(fā)生,董向榮負主要領(lǐng)導責任,擬給予行政撤職處分。
?。?0)柳州市市長(cháng)宋繼東同志,是全市安全生產(chǎn)工作第一責任人,對本市安全生產(chǎn)負全面責任。該市在安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導等方面還存在一些漏洞,宋繼東不能有效督促分管副職和有關(guān)單位認真履行職責,抓好安全生產(chǎn)工作,對“7.7”事故負有領(lǐng)導責任,擬給予行政警告處分。
?。?1)柳州市副市長(cháng)黃家仁同志分管城建工作,對本市建設系統內存在的安全生產(chǎn)規章制度不健全,施工工期管理不嚴等問(wèn)題失察,不能有效督促所分管的部門(mén)從已發(fā)生的事故中吸取教訓,以加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作,對事故隱患的預防督促檢查不力,黃家仁負有領(lǐng)導責任,擬給予行政記過(guò)處分。
?。?2)自治區建設廳副廳長(cháng)姚鴻業(yè)同志,對系統內存在的安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節等問(wèn)題研究不夠深入、具體,在指導和督促全區城建系統吸取事故教訓、加強事故防范和安全教育等方面的工作不到位,對本系統發(fā)生的這起事故負有領(lǐng)導責任,擬給予行政警告處分。
同時(shí),責成宋繼東、黃家仁、姚鴻業(yè)三位同志就“7·7”特大交通事故的發(fā)生認真總結,吸取教訓,作出深刻檢查。
對上述建議給予行政處分的13位同志,擬由黨的紀檢部門(mén)同時(shí)給予相應的紀律處分。
“7·7”特大交通事故是我國建國以來(lái)發(fā)生的最大一起城市交通事故,給人民生命財產(chǎn)造成巨大損失。事故發(fā)生在各地學(xué)習貫徹江總書(shū)記“6·30”批示及近年來(lái)關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神期間,在社會(huì )上造成很壞影響。這次事故暴露出我區安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節,部門(mén)、單位號召多、發(fā)文多、落實(shí)少,有令不行、有禁不止,疏于管理的狀況仍然存在,預見(jiàn)性的防范措施欠缺,教訓十分深刻。一是城市道路維修施工和養護作業(yè)在施工組織管理上沒(méi)有嚴格執行工期要求,時(shí)間安排不科學(xué),現場(chǎng)管理措施不到位。二是安全意識不強,在這起事故中,從現場(chǎng)施工的民工、管理人員、施工單位領(lǐng)導、公交車(chē)司機,對在惡劣天氣條件及危險地段施工和行駛沒(méi)有安全緊迫感,對施工現場(chǎng)沒(méi)有監控、自控、互控預見(jiàn)性措施,工作不負責任。三是還沒(méi)有真正把安全生產(chǎn)工作當做系統工程。從這起事故來(lái)看,如果公交公司建立了車(chē)輛運行環(huán)境狀況反饋制度,使駕駛人員有足夠心理準備;如果路燈管理部門(mén)對路燈故障信息反饋快速、維修及時(shí);如果道路交通管理部門(mén)在特殊氣象條件下及時(shí)上路巡邏檢查,就有可能避免事故的發(fā)生。四是安全教育培訓工作不深入,由于行業(yè)的特殊性,使用民工的隨意性大,對民工的使用、管理等制度沒(méi)有落實(shí)。
為了吸取“7·7”特大交通事故教訓,防止和杜絕類(lèi)似事故發(fā)生,我們將采取以下的防范措施:
?。?)在全區再次組織學(xué)習黨中央、國務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和防范事故的文件和中央領(lǐng)導同志的重要指示,從“三個(gè)代表”的思想要求,從講政治、保穩定、促發(fā)展的高度提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識,切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓好。
?。?)將事故調查處理結果通報全區。同時(shí),在各個(gè)層面組織安全生產(chǎn)大討論,對“7·7”特大事故進(jìn)行認真反思,舉一反三,吸取教訓。進(jìn)一步對安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節和漏洞進(jìn)行檢查和整改,改變安全生產(chǎn)工作形勢嚴峻的局面。
?。?)進(jìn)一步落實(shí)各級各部門(mén)安全生產(chǎn)責任制,特別是把各級主要領(lǐng)導第一責任人的責任落實(shí)到位,建立健全安全生產(chǎn)規章制度,加強安全生產(chǎn)日常管理和監督。
?。?)加強和充實(shí)安全生產(chǎn)監督管理協(xié)調機構,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)制度。
建立高層次的安全生產(chǎn)協(xié)調機構,將原有自治區安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組更名為自治區安全生產(chǎn)委員會(huì ),分別由分管經(jīng)貿、公安(交通、消防)、農業(yè)的政府副主席擔任主任、副主任。安全生產(chǎn)委員會(huì )下設生產(chǎn)、交通、消防安全辦公室。
根據國家有關(guān)規定,制(修)訂全區安全生產(chǎn)各項制度。完善事故報告制度;制定事故現場(chǎng)處理與指揮制度;組建自治區安全生產(chǎn)專(zhuān)家組,建立事故鑒定專(zhuān)家聯(lián)系制度。確保事故調查處理的及時(shí)、科學(xué)和合法。
建立高效精干的安全生產(chǎn)監督管理隊伍,結合機構改革,建立健全各個(gè)層面的安全生產(chǎn)監督管理機構,加大安全生產(chǎn)力度。一是配足人員,組建一支思想過(guò)硬、作風(fēng)優(yōu)良、技術(shù)精湛、秉公執法的安全生產(chǎn)監督隊伍。二是配足經(jīng)費,確保各級安全生產(chǎn)監督機構正常運轉所需的資金。三是補充裝備,配備必要的交通、通訊工具,改善各級安全生產(chǎn)監督機構的工作條件。
?。?)進(jìn)一步完善對市政設施的科學(xué)管理。尤其是要運用現代科技手段完善對城市道路橋梁路燈的科學(xué)管理,在強化路燈巡查的同時(shí),加大對路燈管理的投入,建立城市無(wú)線(xiàn)路燈電腦控制系統,實(shí)現路燈熄滅的信號收集、反饋及全天候監控的電腦化管理,提高城市對主要路橋路燈故障防范和快速處理能力。
?。?)加強對城市主要道路、橋梁的警力配置。明確落實(shí)相應的人員、職責任務(wù)范圍,實(shí)施分兵把守、重點(diǎn)防護。健全巡查制度,加大路面監控力度。做到對城市主要道路、橋梁的事故隱患及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理,確保安全暢通。
?。?)重視和加強輿論宣傳及教育培訓工作,有組織、有計劃地開(kāi)展各項宣傳教育活動(dòng),充分發(fā)揮新聞媒體的作用,采取多種形式,經(jīng)常性、廣泛深入地宣傳安全生產(chǎn)知識,特別是要加強有關(guān)法律法規的宣傳,大力開(kāi)展安全防范技能培訓,增強全民安全生產(chǎn)意識,提高事故防范能力。
以上請示妥否,請予批復。
附件:廣西柳州市壺東大橋“7·7”特大交通事故調查報告
廣西壯族自治區人民政府
2000年10月27日
廣西柳州市壺東大橋“7·7”特大交通事故調查報告
2000年7月7日22時(shí)30分,柳州市壺東大橋發(fā)生一起公交大客車(chē)墜入柳江的特大交通事故,車(chē)內司乘人員79人全部死亡,直接經(jīng)濟損失約20萬(wàn)元。
7月8日,自治區主席李光焯同志專(zhuān)程趕到柳州市主持召開(kāi)會(huì )議,研究對“7·7”特大交通事故的處理,并根據《特別重大事故調查程序暫行規定》(1989年國務(wù)院令第34號),成立了自治區壺東大橋特大交通事故調查組,李光焯主席任調查組組長(cháng),自治區副主席周明甫任副組長(cháng),成員有自治區人民政府辦公廳、自治區經(jīng)貿委、建設廳、公安廳、監察廳、勞動(dòng)廳、檢察院、總工會(huì )領(lǐng)導(名單附后,略)。當天,柳州市也成立了壺東大橋特大交通事故搶救和善后工作領(lǐng)導小組和辦公室,具體負責組織協(xié)調事故現場(chǎng)保護、搶救和善后處理工作。自治區副主席周明甫先后3次到柳州主持事故調查組工作會(huì )議,聽(tīng)取匯報,部署調查工作。7月12日,李兆焯主席要求事故調查組“要堅持原則,敢于排除干擾”,強調“此案絕不允許不了了之”。調查組經(jīng)過(guò)20多天的緊張工作,并聘請區內外有關(guān)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定,現已基本查明了事故的原因和責任,提出了對責任人的處理建議和今后應加強的防范措施?,F將調查情況報告如下:
一、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及人員傷亡、財產(chǎn)損失情況
7月7日20時(shí)40分,柳州市突降暴雨(21時(shí)至22時(shí)降雨量達32.4mm),并伴有強雷電及大風(fēng)(21時(shí)02分時(shí)風(fēng)速為16.7m/s,風(fēng)力達8級)。21時(shí),壺東大橋路燈因鐘控開(kāi)關(guān)遭雷擊損壞,路燈全部熄滅。21時(shí)37分,柳州市公共交通有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市公交公司)駕駛員周梅華駕駛桂B-00512號重慶CQ644大客車(chē)從車(chē)場(chǎng)出發(fā),開(kāi)始當天第6趟出車(chē)。大客車(chē)運行至五一路站時(shí),已是22時(shí)05分,比正常運行時(shí)間延長(cháng)8min左右,此時(shí)處于暴雨過(guò)后的小雨狀態(tài),街面車(chē)輛多,車(chē)速慢,車(chē)內乘客多,汽車(chē)駛至事故發(fā)生地點(diǎn)時(shí),已延長(cháng)20min左右。
22時(shí)30分,因大橋路燈熄滅,能見(jiàn)度低(能見(jiàn)度2000m,實(shí)際能見(jiàn)距離5~6m)。周梅華駕駛大客車(chē)以約38km/h的速度(限速40km/h)由西向東行駛至壺東大橋中段時(shí),碰上橫倒在行車(chē)道上的水泥隔離墩,大客車(chē)突然向左拐,沖上旁邊高0.3m的人行道上,撞斷大橋北面護欄7.8m,橋面人行道外側水泥板崩塌(事后經(jīng)組織專(zhuān)家對大橋人行道、護欄進(jìn)行質(zhì)量鑒定,認定其設計、施工符合國家規范)。大客車(chē)垂直翻入距橋面27.1m的柳江,沉入距柳江主航道約4m深的柳江水中,車(chē)內司乘人員79人(其中男34人、女45人)全部死亡,直接經(jīng)濟損失約20萬(wàn)元。
二、事故現場(chǎng)的搶救、救治情況
柳州市公安局110指揮中心22時(shí)35分接到群眾報案后,在向上級報告的同時(shí),于22時(shí)36分發(fā)出指令,迅速調集警力趕赴現場(chǎng)。市委、市政府主要領(lǐng)導同時(shí)趕赴現場(chǎng),指揮救援工作。市公安局600多名民警和駐柳300多名解放軍、武警官兵及市政府機關(guān)、建設、水電、體育、衛生、民政、航運等部門(mén)100多人,先后趕赴現場(chǎng)投入現場(chǎng)勘查、救援打撈和現場(chǎng)警戒工作。整個(gè)搶救工作共出動(dòng)汽輪、拖船6艘,沖鋒舟、救生艇10艘,浮吊1艘,潛水設備3套以及救護車(chē)、吊車(chē)、空軍照明車(chē)、消防照明車(chē)等救援車(chē)輛80多輛。
柳州市委、市人民政府及時(shí)成立了以市委書(shū)記、市長(cháng)為組長(cháng)的救援和善后工作領(lǐng)導小組,積極開(kāi)展事故的善后處理工作,至7月1日止,79具遇難者尸體中已有77位遇難者身份被確認。當晚,遇難者尸體除駕駛員周梅華外全部火化完畢(尚無(wú)親屬予以確認的2具遺體,已提取遺體的血樣、頭發(fā),保留了遇難者的遺物,司機周梅華的尸體也于7月27日火化)。截止8月23日,已有38位遇難者家屬辦理了賠償手續,柳州市支付了賠償金和慰問(wèn)金共290萬(wàn)元。由于措施有力,目前柳州市社會(huì )和群眾情緒穩定,整個(gè)善后工作正在進(jìn)一步深入開(kāi)展中。
自治區黨政領(lǐng)導、國家經(jīng)貿委、公安部、建設部領(lǐng)導非常重視和關(guān)心這起事故。事故發(fā)生當天晚上,自治區副主席周明甫連夜從南寧于凌晨2點(diǎn)多鐘趕到柳州現場(chǎng),指導打撈搶救和事故調查工作,并成立了由相關(guān)部門(mén)參加的調查組。自治區黨委書(shū)記曹伯純、自治區主席李兆焯、自治區黨委副書(shū)記陸兵、自治區副主席王漢民等領(lǐng)導分別對事故作了批示。曹伯純、李兆焯等領(lǐng)導分別率領(lǐng)自治區有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕到柳州,察看事故現場(chǎng),指導事故處理工作,要求妥善處理好善后工作,并吸取教訓,切實(shí)做好當前的安全生產(chǎn)工作。李兆焯主席還親自打電話(huà)向國家經(jīng)貿委主任盛華仁同志匯報了事故搶救、善后工作及調查處理工作的安排布署等情況。
國家經(jīng)貿委盛華仁主任親自給李兆焯主席打電話(huà),對救援和事故善后工作作了具體指示。建設部副部長(cháng)葉如棠、公安部部長(cháng)助理楊煥寧、公安部交管局副局長(cháng)陳潔、處長(cháng)趙小平、中紀委監察部執法監察室重大事故調查處處長(cháng)張其華先后趕到柳州指導事故的調查處理工作。自治區人民政府專(zhuān)門(mén)邀請了清華大學(xué)汽車(chē)工程系教授余志生、副教授李一兵(系副主任)、北京市市政工程設計研究總院教授級高級工程師馮昌茂等有關(guān)汽車(chē)、橋梁方面權威人士,組成事故調查專(zhuān)家組,參與事故調查,并進(jìn)行一系列技術(shù)鑒定。
三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因,事故的性質(zhì)及認定依據
1.事故車(chē)輛和路障情況
事故車(chē)輛車(chē)號為桂B-00512,1991年5月由重慶市客車(chē)總廠(chǎng)生產(chǎn)合格出廠(chǎng),型號:CQ664,原為鉸接式大客車(chē),定額載客人數125人,車(chē)輛總長(cháng)15.04 m,總寬2.5 m,發(fā)動(dòng)機號:91030840,車(chē)架號:9140121。1991年6月29日入戶(hù),核發(fā)廣西02-07710號牌。1992年4月20日換廣西02-00057號牌,1994年12月15日換發(fā)桂B-00512號牌。1997年1月,原柳州市公共交通總公司實(shí)行公共汽車(chē)無(wú)人售票,為擴大駕駛員視線(xiàn)角度,方便乘客上下和投幣,減少??繒r(shí)間,經(jīng)原柳州市建委批復同意后,原柳州市公共交通總公司向柳州市公安局車(chē)輛管理所申請對部分鉸接式車(chē)輛進(jìn)行改造,將車(chē)輛右前門(mén)前移,鉸接式客車(chē)改為普通客車(chē)。柳州市公安局車(chē)輛管理所依據有關(guān)規定,對車(chē)輛進(jìn)行檢查后,同意改造方案,辦理改造審批手續。車(chē)輛由柳州市公共汽車(chē)修理廠(chǎng)進(jìn)行技術(shù)改裝。1997年1月31日經(jīng)柳州市公安局車(chē)輛管理所檢驗合格后投入使用。桂B-00512號車(chē)改裝后定額載客80人,車(chē)輛長(cháng)10.05 m,寬2.5 m,經(jīng)幾年運行,性能良好,于1999年8月29日檢驗合格,有效期至2000年12月。該車(chē)今年3月2日和6月8日按規定進(jìn)行過(guò)兩次二級維護。
事故車(chē)司機周梅華平時(shí)工作積極,身體健康,心理正常,業(yè)務(wù)水平和駕車(chē)技能在該公司屬中等水平。事故當日無(wú)異常表現。
引起事故的水泥隔離墩是市政設施維護管理處在進(jìn)行壺東大橋主橋伸縮縫更換工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)伸縮縫工程)施工時(shí)未及時(shí)撤離而留在事故現場(chǎng)。伸縮縫維護施工工程是1999年1月18日至22日柳州市市政設施維護管理處(以下簡(jiǎn)稱(chēng):市政維護處)按柳州市建設局的要求,組織對全市32座大、中、小橋梁和7座人行天橋進(jìn)行全面檢查,發(fā)現壺東大橋存在包括伸縮縫在內的安全問(wèn)題,經(jīng)過(guò)區、市有關(guān)專(zhuān)家、技術(shù)人員對壺東大橋存在的問(wèn)題進(jìn)行討論后,認為必須進(jìn)行加固人行道、更換輕型欄桿、更換伸縮縫等工作而開(kāi)始實(shí)施的。1999年4月20日,市建設局向市政府上報《關(guān)于維修壺東大橋人行道實(shí)施方案的請示》,1999年6月9日市政府副市長(cháng)黃家仁批示,該工程由市建設局管理,市政維護處組織實(shí)施。市建設局于1999年7月28日對該工程的實(shí)施作了批復。把更換壺東大橋主橋伸縮縫工程作為日常維護工程,由自己進(jìn)行施工。具體施工部門(mén)是市政維護處下屬的第四工程處。
市政維護處把伸縮縫工程施工以申報月度生產(chǎn)計劃的形式,上報市建設局,市建設局按照維修項目批準實(shí)施,施工工期定為5月16日至6月20日。由于伸縮縫型鋼組件未按時(shí)供貨等原因,直至6月27日伸縮縫型鋼更換等工序才完成,為了進(jìn)行橋面瀝青罩面施工(維修計劃中的另一項工程),從6月28日起將原來(lái)的施工圍欄拆除,從7月3日起,開(kāi)始進(jìn)行伸縮縫灌注橡膠的施工,施工改為在每天晚上7:30至次日清晨6:00進(jìn)行。施工圍欄由市政維護處第四工程處在晚上7:30前設置,并在第二天早晨6時(shí)拆除。經(jīng)調查查明:
7月7日19時(shí)左右,柳州市市政維護處第四工程處臨時(shí)工潘艷陽(yáng)(男,26歲,湖南新邵縣武橋鄉蘆軍村農民)、潘天明(男,55歲,湖南新邵縣武橋鄉蘆軍村農民)、彭昌恒(男,46歲,湖南新邵縣潭溪鄉大塘村農民)開(kāi)始上橋為橋面中段進(jìn)行伸縮縫養護作業(yè)作準備工作。
潘天明、彭昌恒2人先用5個(gè)水泥隔離墩和4塊隔離板,在北側橋面車(chē)行道上搭起一道呈南北走向長(cháng)8 m的安全圍欄,在此圍欄西側,又用2個(gè)水泥隔離墩、l塊隔離板搭起一道南北走向的圍欄。然后在車(chē)行道中心位置由東向西擺放了5個(gè)水泥隔離墩,水泥隔離墩由東向西間距分別為9.3 m,24.8 m、18.5 m、18.5 m和2.6 m,形成東頭封閉的施工場(chǎng)地,并在圍欄東頭設置了一塊交通安全反光警告標志牌。
19時(shí)45分左右,潘艷陽(yáng)安裝完照明電纜線(xiàn)后,回宿舍叫臨時(shí)工劉和平(男,50歲,湖南新邵縣潭溪鄉興家村農民)上橋作業(yè)。20時(shí)左右,劉和平來(lái)到橋面與潘天明、彭昌恒一起作業(yè)。潘艷陽(yáng)則留在宿舍。
21時(shí)左右,該地風(fēng)雨雷電驟起,大橋路燈因配電箱保險裝置及鐘控開(kāi)關(guān)失效而熄滅,隔離板全部被風(fēng)刮倒,無(wú)法施工。
21時(shí)50分左右,彭昌恒、劉和平兩人拆收電纜,潘天明拆收水泥隔離墩和隔離板,當潘天明將交通安全反光警告標志牌和東頭的圍欄拆除,并將7個(gè)水泥隔離墩和5塊隔離板搬至大橋北面人行道上時(shí),彭昌恒、劉和平已將電纜拆收完畢,橋面中心位置仍遺留5個(gè)呈東西向一字排開(kāi)的水泥隔離墩。此時(shí),潘天明見(jiàn)雨大,就對彭、劉二人說(shuō):“雨這么大,全身都濕透了,回去了?!彪S即就與彭昌恒、劉和平一起離開(kāi)了現場(chǎng)。
潘天明、彭昌恒、劉和平離開(kāi)現場(chǎng)后,前后有3輛車(chē)與遺留在橋面上的水泥隔離墩發(fā)生碰撞或刮擦。
21時(shí)55分左右,駕駛員黃建培(男,34歲,住市城中區曙光路204號),駕駛桂B-22986號長(cháng)安微型車(chē)由東向西行駛至大橋中段時(shí),先后撞上遺留在橋面上東頭的第1個(gè)和第2個(gè)水泥隔離墩,第1個(gè)水泥隔離墩向南被撞出約2 m后橫倒在地,致使微型車(chē)左側保險杠、左側車(chē)窗玻璃和左前輪受損。黃建培自行駛離現場(chǎng)。
22時(shí)至22時(shí)15分,柳州市百貨公司駕駛員付貴忠(男,40歲,住魚(yú)峰區水南路177—3—l號)和柳州市公交公司6路車(chē)駕駛員曾銳(女,31歲,住魚(yú)峰區箭盤(pán)新村8棟3單元3—l號)分別駕駛桂B—13614號北京l041輕型貨車(chē)和桂B-08456號公共汽車(chē)由西向東行駛至壺東大橋中段時(shí),先后與橋面上遺留的水泥隔離墩發(fā)生刮擦。
2.事故原因分析
?。?)直接原因。
柳州市政維護處第四工程處臨時(shí)工潘天明、潘艷陽(yáng)、彭昌恒、劉和平等4人在橋面作業(yè)時(shí)違反安全管理規定,只將設置在橋面的交通安全反光警告標志牌搬離橋面,在未全部清除橋面上遺留的水泥墩的情況下便離開(kāi)施工現場(chǎng),妨礙了交通,致使桂B-00512號客車(chē)在行駛過(guò)程中左前輪與遺留在橋面一個(gè)橫倒在地的水泥隔離墩相撞,隨后,車(chē)輛沖上橋西北側人行道上,左右前輪在人行道分別留下1.5 m和1.25 m的印跡。人行道外側水泥板崩塌,大客車(chē)直墜江心。車(chē)輛與水泥隔離墩相撞導致失控是事故發(fā)生的直接原因。
駕駛員周梅華在雷雨天氣,橋面路燈熄滅的情況下,駕駛大客車(chē)與水泥墩相撞前沒(méi)有及時(shí)采取制動(dòng)(經(jīng)勘查現場(chǎng)在大客車(chē)與水泥隔離墩撞擊前無(wú)制動(dòng)痕跡)及有效回避措施,致使兩者相撞。周梅華未遵守確保安全通行原則,不注意安全駕駛車(chē)輛,也是造成此事故的直接原因之一。
?。?)間接原因。
A.柳州市市政維護處安全管理不到位,在伸縮縫施工方案中,保證大橋交通安全的措施不具體,市建設局在審批時(shí)把關(guān)不嚴,造成7月7日晚壺東大橋主橋伸縮縫施工現場(chǎng)無(wú)人管理。在橋面上留下未撤離的水泥隔離墩,是事故發(fā)生的主要原因。
市政維護處領(lǐng)導安全意識淡薄,有關(guān)人員工作不負責任,造成施工現場(chǎng)無(wú)人指揮和管理。市政維護處第四工程處施工員吳崢,負責現場(chǎng)的技術(shù)、安全、質(zhì)量等問(wèn)題的處理,是施工現場(chǎng)最直接的管理者,其職責規定:在施工生產(chǎn)過(guò)程中要堅守崗位,認真負責,嚴防事故和差錯發(fā)生,但是在出事當晚當班時(shí)他不在現場(chǎng),從下午5時(shí)4O分到出事一直在北鵲路“金麥浪酒家”吃飯,致使施工現場(chǎng)無(wú)人指揮,造成民工離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)留下隔離墩,最終釀成事故。
該工程處機務(wù)安全員羅茂良在施工中,對施工現場(chǎng)不堅持巡檢,未到施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,未及時(shí)消除存在的事故隱患。
市政維護處副主任于志華,在單位里分管生產(chǎn)、安全、技術(shù),負有直接管理安全生產(chǎn)的責任,應該對各種不安全狀況有明確的認識,在當晚出事前,他兩次經(jīng)過(guò)現場(chǎng)(第一次21時(shí)50分,第二次22時(shí)整),見(jiàn)到隔離墩留在現場(chǎng)的情況,他完全應該意識到其危險性,如果他親自下車(chē)處理,或在現場(chǎng)督促立即撤除這個(gè)隱患,完全可以避免這次事故。但是他卻打電話(huà)通知在家的副總工程師李健,讓李健來(lái)組織撤除隔離墩,而自己離開(kāi)了現場(chǎng),由于于志華采取措施不當,未能及時(shí)撤除隔離墩,排除險情。該處安全保衛設備科科長(cháng)李樹(shù)華不履行工作崗位職責,不抓安全措施的落實(shí),對聘用民工不嚴格把關(guān),不按規定組織安全教育,不按規定對壺東大橋施工現場(chǎng)進(jìn)行巡視檢查,不能及時(shí)排除事故隱患。
B.安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。市政維護處雖有安全管理機構,制定了各項管理制度。但是,所開(kāi)展的安全生產(chǎn)工作基本上是一般性的工作,對市政維護施工的特殊性研究不深,沒(méi)有認真制定出針對性的措施、計劃,如施工現場(chǎng)的安全操作規范、針對雷雨天特殊氣象條件下的安全生產(chǎn)措施等沒(méi)有制定。在安全生產(chǎn)目標責任制的執行上,只與科室和部門(mén)一級領(lǐng)導簽訂目標責任狀,但是,圍繞目標計劃的實(shí)現,沒(méi)有制定出強有力的措施,安全生產(chǎn)責任制只落實(shí)在表面,沒(méi)有落實(shí)到生產(chǎn)第一線(xiàn)的勞動(dòng)者身上。
C.對雇用的民工疏于管理。市政維護處的施工隊伍主要以民工為主,每年平均使用民工的數量在200人以上,多的時(shí)候達到34O人,在民工的管理上存在明顯的漏洞。如按《勞動(dòng)法》及有關(guān)的法律法規規定,用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同,但是市政維護處在使用民工過(guò)程中,沒(méi)有做到這一點(diǎn),由于民工和企業(yè)的勞動(dòng)關(guān)系不確定,經(jīng)常流動(dòng),一些必要的安全教育、技術(shù)培訓沒(méi)有落實(shí)。
柳州市公交公司安全管理規章制度不夠完善,安全教育和技術(shù)培訓缺乏針對性、個(gè)別職工安全意識不強,是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。
雖然市公交公司近年制訂了安全生產(chǎn)規章制度,執行情況和效果也比較好。但從事發(fā)前半小時(shí),經(jīng)過(guò)事故地點(diǎn)的公交車(chē)輛達6輛,而且桂B-08456號車(chē)還與橋面上遺留的水泥隔離墩發(fā)生刮擦,卻沒(méi)有人向公司反饋事故地段行車(chē)條件不好,易發(fā)生事故等問(wèn)題。以及周梅華駕駛客車(chē)與隔離墩相撞前沒(méi)有及時(shí)采取制動(dòng)及有效回避措施的情況說(shuō)明,在特殊情況下安全措施不到位。
柳州市有關(guān)部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導、檢查和監督的力度不夠,事故防范措施不力,也是事故發(fā)生的原因之一。
柳州市建設局在如何有針對性地開(kāi)展工作方面研究不深,存在著(zhù)安全生產(chǎn)管理不到位,對下屬單位監督檢查不力的問(wèn)題。沒(méi)有從柳州市建設系統近年來(lái)連續發(fā)生壺西大橋人行道垮塌、東門(mén)城墻倒塌等重大事故中吸取教訓,對行業(yè)內存在的違章施工,安全教育不深入、民工管理的漏洞等問(wèn)題沒(méi)有采取有力的改進(jìn)措施,給“7·7”特大事故發(fā)生留下隱患。
3.事故的性質(zhì)
經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證,對事故車(chē)輛及痕跡物證進(jìn)行檢驗鑒定和技術(shù)分析,認定這是一起因施工人員違章作業(yè),施工現場(chǎng)管理混亂,駕駛員未遵守確保安全通行原則,而引發(fā)的特別重大交通事故,是一起責任事故。
四、對事故有關(guān)責任單位和人員的責任認定及處理意見(jiàn)
1.對有關(guān)單位責任的認定
根據上述原因分析,柳州市市政維護處和市公交公司是事故責任單位,柳州市建設局負有直接領(lǐng)導責任,柳州市政府負領(lǐng)導責任。
?。?)柳州市市政維護處的領(lǐng)導安全意識淡薄,有關(guān)人員工作不負責任,安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),施工工期管理不嚴,對雇用民工疏于管理,造成7月7日晚壺東大橋主橋伸縮縫施工現場(chǎng)無(wú)人指揮和管理的混亂狀態(tài),留下了事故隱患,柳州市市政維護處是這起事故的主要責任單位。
?。?)柳州市公交公司安全生產(chǎn)制度不夠完善,安全教育不到位,致使事故車(chē)駕駛員周梅華在駕駛大客車(chē)撞上遺留在橋面上的水泥隔離墩前沒(méi)有及時(shí)采取制動(dòng)及回避措施,不能確保安全行車(chē),對這起事故的發(fā)生負有責任。
?。?)柳州市建設局是柳州市市政維護處和柳州市公交公司的行政主管部門(mén),安全管理制度不夠完善,施工工期管理不嚴,安全防范措施不夠到位和安全檢查不夠深入,不能督促所轄單位排除事故隱患和確保運營(yíng)生產(chǎn)安全,對這起事故負有直接領(lǐng)導責任。
?。?)柳州市政府對黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規貫徹執行不夠全面、深入,對安全生產(chǎn)監督檢查不到位,不能促使有關(guān)部門(mén)認真履行好職責,對這起事故負有領(lǐng)導責任。
?。?)自治區建設廳作為全區城市建設和城市公共交通的行業(yè)管理部門(mén),負有對本行業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導、監督和管理的職責。由于工作指導不夠深入、細致,事故防范措施和責任制不到位,對本系統內發(fā)生的這起事故負有領(lǐng)導責任。
2.對有關(guān)責任人員的責任認定及處理意見(jiàn)的建議
臨時(shí)工潘天明在拆收隔離板和水泥隔離墩過(guò)程中,違反安全操作規程,只將設置在橋面的交通安全反光警告標志牌搬離橋面,未全部清除橋面上遺留的水泥墩便離開(kāi)施工現場(chǎng);潘艷陽(yáng)作為作業(yè)現場(chǎng)臨時(shí)工負責人,在橋面作業(yè)時(shí),極端不負責任,在安裝完照明電纜線(xiàn)后即離開(kāi)工地脫離崗位;彭昌恒、劉和平嚴重違反安全生產(chǎn)管理規定,未能共同清除遺留在橋面上的水泥墩,妨礙了交通,導致水泥墩被其他車(chē)輛撞倒在地,致使桂B-00512號大客車(chē)最后碰撞并墜落江中。
潘天明等4人違反了《中華人民共和國道路交通管理條例》第六十六條第一款“任何單位和個(gè)人未經(jīng)公安機關(guān)批準,不準占用道路擺攤設點(diǎn)、停放車(chē)輛、堆物作業(yè)、搭棚、蓋房、進(jìn)行集市貿易和其他妨礙交通的活動(dòng)?!敝幎?,是事故的直接責任人,根據《道路交通事故處理辦法》第十九條第二款“兩方當事人的違章行為共同造成交通事故的,違章行為在交通事故中作用大的一方負有主要責任,另一方負次要責任”之規定,應當負主要責任。
根據《中華人民共和國刑法》133條之規定,潘天明等4人涉嫌交通肇事罪,建議依法追究其刑事責任(司法機關(guān)已批準逮捕)。
?。?)駕駛員周梅華在雷雨天橋面路燈熄滅的情況下,未遵守確保安全通行的原則,致使事故發(fā)生,違反了《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條第二款“遇到本條例沒(méi)有規定的情況,車(chē)輛必須在確保安全的原則下通行”之規定,對此次事故的發(fā)生負次要責任,鑒于周梅華已在事故中死亡,不再對其處罰。
?。?)市政維護處施工人員吳崢負有直接管理施工現場(chǎng)、落實(shí)施工安全措施、及時(shí)發(fā)現和查明各種危險隱患、制止違章作業(yè)的職責。但吳崢在7月7日晚不到現場(chǎng)組織施工人員安全作業(yè),以致施工人員違章作業(yè),釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處機務(wù)安全員羅茂良,負有對施工人員直接進(jìn)行安全教育和對施工現場(chǎng)進(jìn)行巡檢,及時(shí)制止違章作業(yè)、消除事故隱患的職責。但在壺東大橋伸縮縫工程施工中,羅茂良未能履行職責,對施工現場(chǎng)不堅持巡檢,未能及時(shí)消除存在的事故隱患。7月7日晚未到施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,致使農民臨時(shí)工違章作業(yè)未得到及時(shí)制止,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處施工部門(mén)負責人郝志臻,負責本部門(mén)的生產(chǎn)安全工作,負有對本部門(mén)職工(含臨時(shí)工)進(jìn)行三級安全教育、組織安全檢查、及時(shí)整改不安全隱患的職責。但郝志臻在壺東大橋伸縮縫維修工程中,施工工期管理不嚴,未按制度落實(shí)安全措施,不督促有關(guān)人員對聘用農民臨時(shí)工進(jìn)行安全教育,也不組織人員到施工現場(chǎng)例行檢查,未能及時(shí)消除事故隱患,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處安全保衛設備科科長(cháng)李樹(shù)華,負有組織全處和各部門(mén)制定安全生產(chǎn)實(shí)施細則和考核辦法,做好施工現場(chǎng)的交通組織、安全施工的管理工作,對在建工程每周應進(jìn)行1~2次的現場(chǎng)巡視檢查,排除危險狀態(tài),消除重大事故隱患的責任。在壺東大橋伸縮縫維修工程中,李樹(shù)華嚴重違反本部門(mén)的工程崗位職責,施工安全措施未抓落實(shí),對聘用農民臨時(shí)工不嚴格把關(guān)、不按規定組織安全學(xué)習。特別是不按規定到壺東大橋施工現場(chǎng)例行巡視檢查,不能及時(shí)排除事故隱患,導致聘用農民臨時(shí)工違章操作,釀成“7·7”特大交通事故。
?。?)市政維護處副總工程師、技術(shù)質(zhì)檢科科長(cháng)兼維修管理處橋梁維修隊隊長(cháng)李健,根據《柳州市市政設施維護管理處科室、部門(mén)工作職責》和《柳州市市政設施維護管理處安全生產(chǎn)管理制度》規定,他的職責包括負責全處技術(shù)管理,嚴格執行有關(guān)技術(shù)規范,李健還具體負責指導這次伸縮縫工程,并負責技術(shù)把關(guān),對這次工程施工管理混亂,施工工期管理不嚴,負有直接管理責任。在出事當晚接到于志華關(guān)于處理隔離墩的電話(huà)后,不采取有效措施進(jìn)行處理,導致事故發(fā)生。
?。?)市政維護處副主任于志華,分管生產(chǎn)、安全技術(shù)工作,根據《柳州市市政設施維護管理處、科室、部門(mén)工作職責》和《柳州市市政設施維護管理處安全生產(chǎn)管理制度》規定,具體負責本處的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護工作,具體研究、解決本處的安全生產(chǎn)問(wèn)題,組織搞好安全教育。于志華對市政維護處安全生產(chǎn)工作不到位,在實(shí)施這次伸縮縫工程當中施工工期管理不嚴及組織管理上的漏洞,負有領(lǐng)導責任;在出事當晚兩次經(jīng)過(guò)事故現場(chǎng),發(fā)現隔離墩在橋面中間,在處理過(guò)程中玩忽職守,沒(méi)有立即采取有效措施清除隱患,導致發(fā)生事故。
吳崢、羅茂良、郝志臻、李樹(shù)華、李健、于志華違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》第十六條、原國家勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執行若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第十七條,以及自治區勞動(dòng)廳《關(guān)于落實(shí)流動(dòng)就業(yè)憑證管理制度的通知》和《城市道路管理條例》第三十六條及國務(wù)院《建筑安裝工程安全技術(shù)規程》第三條之規定,造成嚴重后果。對“7·7”特大交通事故負有重大責任。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條,涉嫌重大責任事故罪,建議依法追究其刑事責任(吳崢、羅茂良、郝志臻、李樹(shù)華已被逮捕)。
?。?)柳州市政維護處主任、法人張柏榮,根據《柳州市市政設施維護管理處科室、部門(mén)工作職責》和《柳州市市政設施維護管理處安全生產(chǎn)管理制度》規定,市政維護處主任主管全面行政工作,是市政維護處安全生產(chǎn)的第一責任人。對全處的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護工作負全面責任。負責貫徹執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法規及上級指示;建立健全安全生產(chǎn)機構和各級安全生產(chǎn)責任制,并督促、檢查實(shí)施。張柏榮沒(méi)有認真履行自己的職責,在市政維護處安全生產(chǎn)管理不到位,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),雇用民工疏于管理等問(wèn)題上和伸縮縫工程施工工期管理不嚴,施工管理混亂的問(wèn)題上負主要領(lǐng)導責任。違反《城市道路管理條例》第三十六條之規定,建議給予行政撤職處分。
?。?)柳州市公交公司四分公司東環(huán)站站長(cháng)黃建琳,根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)管理制度》的規定,他的崗位職責包括負責管理東環(huán)車(chē)站的人員和車(chē)輛,負責安全行車(chē)等7個(gè)管理方面的工作。東環(huán)站是事故司機周梅華生前所在的車(chē)站,黃建琳是周梅華生前的直接領(lǐng)導,對駕駛員的安全管理教育形式單一,缺乏針對性,安全管理存在漏洞,未能確保全駕駛員安全行車(chē),負主要領(lǐng)導責任,建議有關(guān)部門(mén)給予撤職處分。
?。?0)市公交公司四分公司安全運營(yíng)科科長(cháng)秦富家,根據《柳州市公共交通有限責任公司部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)管理制度》有關(guān)規定,他的職責包括負責組織貫徹執行“安全第一、預防為主”的八字方針,切實(shí)搞好安全工作、熟練掌握運用交通安全知識和政策法規,掌握駕駛員思想動(dòng)態(tài),及時(shí)糾正各類(lèi)違章,確保運營(yíng)安全;負責制定公司安全、服務(wù)工作年度計劃,并組織實(shí)施等6項職責。秦富家對司機的安全教育工作不夠深入細致,缺乏針對性,管理不到位,未能確保管轄下的駕駛員營(yíng)運安全,負主要領(lǐng)導責任。建議有關(guān)部門(mén)給予秦富家行政記大過(guò)處分。
?。?1)市公交公司四分公司經(jīng)理杜建勇,全面負責分公司的行政管理工作,組織制定各項規章制度;同時(shí)分管運營(yíng)安全科和財務(wù)科,在“三安”分工中負責運營(yíng)安全工作。根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)管理制度》的規定,杜建勇在安全生產(chǎn)管理工作中,安全生產(chǎn)教育工作不夠深入細致,形式單一,管理不到位,未能確保運營(yíng)安全,負主要領(lǐng)導責任,建議給予杜建勇行政記大過(guò)處分。
?。?2)市公交公司運營(yíng)安全部副經(jīng)理謝新章,根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)管理制度》的規定,謝新章負責本部的運營(yíng)安全工作,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、巡視駕駛員操作情況,與部門(mén)經(jīng)理共同負責安全生產(chǎn)制度的起草等工作,在開(kāi)展運營(yíng)安全防范中缺乏對事故隱患的預見(jiàn)性,管理制度細化不夠,監督檢查不到位,未能確保運營(yíng)安全。謝新章負主要領(lǐng)導責任,建議給予謝新章行政記大過(guò)處分。
?。?3)市公交公司運營(yíng)安全部經(jīng)理喻曉躍,根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)制度》的規定,負責運營(yíng)安全的全面工作,具體負責公司營(yíng)運年度計劃的下達,新線(xiàn)路開(kāi)辟,現有線(xiàn)路的調整,公司駕駛員的安全管理及全公司安全生產(chǎn)方面的有關(guān)規章制度的起草等工作,喻曉躍在建立健全安全生產(chǎn)制度中缺乏對事故隱患的預見(jiàn)性,管理制度不夠細化,存在漏洞,監督檢查不到位,對未能確保運營(yíng)安全負重要領(lǐng)導責任。建議給予喻曉躍行政記過(guò)處分。
?。?4)柳州市公交公司副總經(jīng)理夏海燕,分管公司運營(yíng)安全科,負責運營(yíng)安全管理工作。根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)制度》的規定,夏海燕負責組織安全生產(chǎn)制度的制訂、組織實(shí)施等工作。公司安全生產(chǎn)制度不夠細化,監督管理不到位,未能確保運營(yíng)安全,應負有主要領(lǐng)導責任,建議有關(guān)部門(mén)給予夏海燕行政記大過(guò)處分。
?。?5)柳州市公交公司總經(jīng)理狄俊煜,是公司的法定代表人,負責公司的全面工作。根據《柳州市公共交通有限責任公司各部門(mén)職責范圍和各類(lèi)人員崗位職責》和《柳州市公共交通有限責任公司安全生產(chǎn)制度》的規定,盡管不直接分管運營(yíng)安全工作,但作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,未能確保安全生產(chǎn),在“7·7”特大交通事故中,負有重要領(lǐng)導責任,建議給予狄俊煜行政記過(guò)處分。
?。?6)柳州市建設局局長(cháng)韋建軍,主持建設局行政業(yè)務(wù)全面工作,是局安全生產(chǎn)第一責任人,對本局的安全生產(chǎn)負全面責任。其安全生產(chǎn)職責:貫徹執行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策,法律法規及上級指示;建立健全安全生產(chǎn)責任制及各項安全管理制度;督促、指導分管安全生產(chǎn)工作的副局長(cháng)和其他分管副局長(cháng),抓好安全生產(chǎn);解決有關(guān)安全生產(chǎn)工作的重大問(wèn)題。韋建軍雖然在安全生產(chǎn)方面做了大量工作,但是不能有效地督促主管安全生產(chǎn)和市政管理的副局長(cháng)認真抓好各自分管的安全生產(chǎn)工作,對建設系統內存在的安全生產(chǎn)制度不健全,安全教育不深入、職工安全意識淡薄、施工工期管理不嚴等管理上的問(wèn)題負重要領(lǐng)導責任。建設系統近年對安全生產(chǎn)工作的重視程度不夠,監督檢查不力,沒(méi)有從近年來(lái)柳州市建設系統連續發(fā)生的重大事故中吸取教訓,認真改進(jìn)和加強本系統安全生產(chǎn)工作,沒(méi)有采取有效措施堵塞安全漏洞,導致這次特大事故發(fā)生,韋建軍負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
?。?7)柳州市建設局副局長(cháng)劉傳林,其工作職責是協(xié)助局長(cháng)管理基建施工,建筑工程質(zhì)量,建筑機械設備和安全工作。劉傳林的安全生產(chǎn)責任是:具體組織本系統的安全生產(chǎn)工作,負責制定本系統年度安全生產(chǎn)工作計劃及實(shí)施措施,并督促實(shí)施;組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和檢查等活動(dòng)。劉傳林在安全生產(chǎn)方面作了一定的工作,但沒(méi)有從近年來(lái)建設系統發(fā)生的重大事故中認真吸取教訓,具體研究制定改進(jìn)的措施和方案,對建設系統內長(cháng)期存在的違章施工、安全教育不深入、職工安全意識淡薄等安全生產(chǎn)上存在的問(wèn)題不認真研究解決,對系統內的安全生產(chǎn)監督檢查不力,下屬單位安全管理混亂,導致“7·7”特大事故發(fā)生,劉傳林應負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
?。?8)柳州市建設局副局長(cháng)董向榮,其工作職責是協(xié)助局長(cháng)抓好城市基礎設施的建設、維護和管理,負責市政工程項目建設和城區防洪工作。其安全生產(chǎn)的責任包括:督促分管的部門(mén)做好安全工作,組織分管部門(mén)制定安全生產(chǎn)責任制,定期組織有關(guān)單位的安全檢查。對重大安全生產(chǎn)問(wèn)題作出決策。董向榮對市政建設企業(yè)的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對其分管的市政維護企業(yè)管理不嚴,對企業(yè)內存在著(zhù)較為嚴重的違章施工、不按規定對職工進(jìn)行安全教育、職工安全意識淡薄、不按法律規定使用民工等問(wèn)題失察,沒(méi)有從近年來(lái)柳州市建設系統發(fā)生的重大事故中吸取教訓,沒(méi)有采取強有力的措施對分管的市政維護企業(yè)安全管理混亂的狀況進(jìn)行整改。對市政設施維護管理處由于施工管理混亂,導致“7·7”特大交通事故的發(fā)生,董向榮負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職處分。
?。?9)柳州市市長(cháng)宋繼東同志,是全市安全生產(chǎn)工作第一責任人,對本市安全生產(chǎn)負全面責任。該市在安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導等方面還存在一些漏洞,宋繼東不能有效督促分管副職和有關(guān)單位認真履行職責,抓好安全生產(chǎn)工作,對“7·7”事故負有領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
?。?0)柳州市副市長(cháng)黃家仁同志分管城建工作,對本市建設系統內存在的安全生產(chǎn)規章制度不夠健全、施工工期管理不嚴等問(wèn)題失察,不能有效督促所分管的部門(mén)從已發(fā)生的事故中吸取教訓,以加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作,對事故隱患的預防督促檢查不力,黃家仁負有領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分。
(21)自治區建設廳副廳長(cháng)姚鴻業(yè)同志,對系統內存在的安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節等問(wèn)題研究不夠深入、具體,在指導和督促全區城建系統吸取事故教訓、加強事故防范和安全教育等方面的工作不到位,對本系統發(fā)生的這起事故負有領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
同時(shí),責成宋繼東、黃家仁、姚鴻業(yè)3位同志就“7·7”特大交通事故的發(fā)生認真總結,吸取教訓,作出深刻檢查。
對上述建議給予行政處分的13位同志,建議黨的紀檢部門(mén)同時(shí)給予相應的紀律處分。
五、事故教訓及采取的防范措施
“7·7”特大交通事故是我國建國以來(lái)發(fā)生的最大一起城市交通事故,給人民生命財產(chǎn)造成巨大損失。事故發(fā)生在各地學(xué)習貫徹江總書(shū)記“6·30”批示及近年來(lái)關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神期間,在社會(huì )上造成很壞影響。暴露出我區安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節,部門(mén)、單位號召多、發(fā)文多、落實(shí)少,有令不行、有禁不止,疏于管理的狀況仍然存在,預見(jiàn)性的防范措施欠缺,教訓十分深刻。
?。?)城市道路維修施工和養護作業(yè)在施工組織管理上沒(méi)有嚴格執行工期要求,時(shí)間安排不科學(xué),現場(chǎng)管理措施不到位。
?。?)安全意識不強,在這起事故中,從現場(chǎng)施工的民工、管理人員、施工單位領(lǐng)導,到公交車(chē)司機,對在惡劣天氣條件和危險地段施工和行駛沒(méi)有安全緊迫感,對施工現場(chǎng)沒(méi)有監控、自控、互控預見(jiàn)性措施。
?。?)沒(méi)有真正把安全生產(chǎn)工作當做系統工程。從這起事故來(lái)看,如果公交公司建立了車(chē)輛運行環(huán)境狀況反饋制度,使駕駛人員有足夠心理準備;如果路燈管理部門(mén)路燈故障信息反饋快速、維修及時(shí);如果道路交通管理部門(mén)在特殊氣象條件下及時(shí)上路巡邏檢查,就有可能避免事故的發(fā)生。
?。?)安全教育培訓工作不深入,由于行業(yè)的特殊性,使用民工的隨意性大,對民工的使用、管理等制度沒(méi)有落實(shí)。
為了吸取“7·7”特大交通事故教訓,防止和杜絕類(lèi)似事故發(fā)生,建議:
?。?)在全自治區再次組織學(xué)習黨中央、國務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和防范事故的文件和中央領(lǐng)導同志的重要指示,從“三個(gè)代表”的思想要求,從講政治、保穩定、促發(fā)展的高度提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識,切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓好。
?。?)將事故調查處理結果通報全區。同時(shí),在各個(gè)層面組織安全生產(chǎn)大討論,對“7·7”特大事故進(jìn)行認真反思,舉一反三,吸取教訓。進(jìn)一步對安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節和漏洞進(jìn)行檢查和整改,改變安全生產(chǎn)工作形勢嚴峻的局面。
?。?)進(jìn)一步落實(shí)各級各部門(mén)安全生產(chǎn)責任制,特別是把各級主要領(lǐng)導第一責任人的責任落實(shí)到位,建立健全安全生產(chǎn)規章制度,加強安全生產(chǎn)日常管理和監督。
?。?)加強和充實(shí)安全生產(chǎn)監督管理協(xié)調機構,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)制度。
建立高層次的安全生產(chǎn)協(xié)調機構,將原有自治區安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組更名為自治區安全生產(chǎn)委員會(huì ),分別由分管經(jīng)貿、公安(交通、消防)、農業(yè)的政府副主席擔任主任、副主任。安全生產(chǎn)委員會(huì )下設生產(chǎn)、交通、消防安全辦公室。
根據國家有關(guān)規定,制(修)訂全區安全生產(chǎn)各項制度。完善事故報告制度;制定事故現場(chǎng)處理與指揮制度;組建自治區安全生產(chǎn)專(zhuān)家組,建立事故鑒定專(zhuān)家聯(lián)系制度。確保事故調查處理的及時(shí)科學(xué)和合法。
建立高效精干的安全生產(chǎn)監督管理隊伍,結合機構改革,建立健全各個(gè)層面的安全生產(chǎn)監督管理機構,加大安全生產(chǎn)力度。一是配足人員,組建一支思想過(guò)硬、作風(fēng)優(yōu)良、技術(shù)精湛、秉公執法的安全生產(chǎn)監督隊伍。二是配足經(jīng)費,確保各級安全生產(chǎn)監督機構正常運轉所需的資金。三是補充裝備,配備必要的交通、通訊工具,改善各級安全生產(chǎn)監督機構工作條件。
?。?)進(jìn)一步完善對市政設施的科學(xué)管理。尤其是要運用現代科技手段完善對城市道路橋梁路燈的科學(xué)管理,在強化路燈巡查的同時(shí),加大對路燈管理的投入,建立城市無(wú)線(xiàn)路燈電腦控制系統,實(shí)現路燈熄滅后的信號收集、反饋及全天候監控的電腦化管理,提高城市對主要路橋路燈故障防范和快速處理能力。
?。?)加強對城市主要道路、橋梁的警力配置。明確落實(shí)相應的人員、職責任務(wù)范圍,實(shí)施分兵把守、重點(diǎn)防護。健全巡查制度,加大路面監控力度。做到城市主要道路、橋梁的事故隱患及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理,確保安全暢通。
?。?)重視和加強輿論宣傳及教育培訓工作,有組織、有計劃地開(kāi)展各項宣傳教育活動(dòng),充分發(fā)揮新聞媒體的作用,采取多種形式,經(jīng)常性、廣泛深入地宣傳安全生產(chǎn)知識,特別是要加強有關(guān)法律法規的宣傳,大力開(kāi)展安全防范技能培訓,增強全民安全生產(chǎn)意識,提高事故防范能力。
自治區壺東大橋特大交通事故調查組
2000年8月23日