一、事故發(fā)生的主要原因及教訓

　　根據對這5起事故調查的初步情況分析，事故發(fā)生的原因有一定共性，主要有以下幾個(gè)方面：

　　（一）礦井負責人無(wú)視國家法規和政府安全監管，違法生產(chǎn)引發(fā)事故

　　發(fā)生事故的5個(gè)礦井，都因礦井主要證照不全、不具備安全生產(chǎn)基本條件等問(wèn)題，被駐地煤礦安全監察機構下達停止施工或停止生產(chǎn)的處罰決定，當地政府監管部門(mén)也多次下達停產(chǎn)整頓的監管指令，但煤礦負責人無(wú)視國家法令和政府監管、無(wú)視礦工生命安全，非法開(kāi)采、違法組織施工和生產(chǎn)，釀成了特大事故和特別重大事故。例如，山西省呂梁地區交城縣香源溝煤礦礦主宋志勇，無(wú)視駐地煤礦安全監察機構責令停止施工的決定和交城縣政府煤炭管理中心對該礦提升絞車(chē)上鎖、貼封條強制其停產(chǎn)的措施，擅自安排人員砸鎖啟封并非法組織施工、生產(chǎn)，導致了事故的發(fā)生。朔州市平魯區細水煤礦礦主無(wú)視駐地煤礦安全監察機構依法下達的責令停止施工、停止作業(yè)、停止生產(chǎn)的決定和平魯區人民政府下達的停產(chǎn)整頓通知書(shū)要求，拒不停產(chǎn)整頓，強行組織生產(chǎn)，發(fā)生了特別重大事故。重慶市奉節縣新政鄉蘇龍煤礦礦主拒不執行煤礦安全監察機構關(guān)于D類(lèi)礦井停產(chǎn)整頓的指令和奉節縣煤炭工業(yè)局對該礦下達的停產(chǎn)整頓通知書(shū)要求，冒險生產(chǎn)引發(fā)了事故。黑龍江省七煤（集團）公司新富煤礦三區一采小井負責人，拒不執行駐地煤礦安全監察機構的停產(chǎn)指令和集團公司停產(chǎn)整頓的要求，不經(jīng)整頓驗收，在不具備安全生產(chǎn)的條件下擅自組織生產(chǎn)，引發(fā)了事故。

　　（二）已關(guān)閉的礦井死灰復燃，非法開(kāi)采引發(fā)事故

　　自2001年國務(wù)院部署開(kāi)展煤礦安全專(zhuān)項整治以來(lái)，一直將打擊非法開(kāi)采和關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件的各類(lèi)小煤礦作為整治的重點(diǎn)，受利益驅動(dòng)，非法開(kāi)采、已關(guān)閉礦井死灰復燃及不具備安全生產(chǎn)條件的礦井違法生產(chǎn)問(wèn)題在一些地方仍然十分突出。盜采煤炭資源的非法礦井根本不按規程、標準辦礦，不顧安全、冒險作業(yè)，發(fā)生事故是必然的。如云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦為非法私開(kāi)礦井，在當地政府查封后又私自啟封、組織非法開(kāi)采。該礦井為獨眼井，開(kāi)掘的巷道總長(cháng)達200米，使用1.5千瓦的民用鼓風(fēng)機和直徑100毫米的編織袋作為風(fēng)筒向作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，根本沒(méi)有什么風(fēng)量。220V民用電源直接下井，使用明刀閘、明插座，電線(xiàn)明接頭，現場(chǎng)也不檢查瓦斯，要錢(qián)不要命、草菅人命。存在一處非法礦井就是一個(gè)重大事故源。

　　（三）煤礦管理人員違章指揮，工人違章操作、違反勞動(dòng)紀律造成事故

　　小煤礦礦長(cháng)多數沒(méi)有煤礦專(zhuān)業(yè)知識，雖經(jīng)短期培訓，但管理煤礦安全生產(chǎn)的能力明顯不足。目前小煤礦井下一線(xiàn)作業(yè)人員大多是農民工，流動(dòng)性很大，培訓不到位問(wèn)題十分突出，安全防范和自主保安意識差?，F場(chǎng)違章指揮、違章操作問(wèn)題相當嚴重。例如，呂梁市交城縣香源溝煤礦二坑礦長(cháng)未經(jīng)過(guò)安全培訓、沒(méi)有取得礦長(cháng)資格證書(shū)就違法上崗，詢(xún)問(wèn)什么是"一通三防"都說(shuō)不清楚，怎能管好通風(fēng)瓦斯工作。朔州市平魯區細水煤礦以包代管，井下采掘布置混亂，通風(fēng)系統不合理，造成風(fēng)流短路、瓦斯積聚；該礦瓦斯檢查員未經(jīng)培訓、不按規定到作業(yè)地點(diǎn)檢查瓦斯，而在進(jìn)風(fēng)巷檢查瓦斯，放炮不執行"一炮三檢"制度；沒(méi)有按規程要求設專(zhuān)職放炮員，放炮時(shí)炮眼不封泥、只是把最后一卷藥用炮棍壓一下就放炮，啟爆沒(méi)有放炮器而用電煤鉆插座明電放炮。黑龍江省七煤（集團）公司新富煤礦三區一采"3.14"事故的直接原因是工人在巷道停風(fēng)情況下仍作業(yè)，并違章在井下更換燈泡，引起瓦斯爆炸。重慶市奉節縣新政鄉蘇龍寺煤礦"3.17"事故，是在局扇長(cháng)期循環(huán)風(fēng)的情況下組織作業(yè)，工人違章連接失爆的電煤鉆插銷(xiāo)產(chǎn)生電火花引爆瓦斯引發(fā)的事故。

　　（四）地方政府監管責任和企業(yè)安全主體責任不落實(shí)、工作不到位

　　煤礦企業(yè)是安全生產(chǎn)責任的主體，地方政府對本地區煤礦負有監督執法的職責，但發(fā)生事故的這些地區和企業(yè)由于監管責任不落實(shí)、工作不到位，給煤礦負責人違法組織生產(chǎn)留下了空檔。例如，黑龍江省七煤（集團）公司安全檢查存在死角，新富煤礦三區一采在停產(chǎn)后未經(jīng)集團公司驗收的情況下，2月19日擅自開(kāi)工生產(chǎn)到3月14日事故發(fā)生，違法生產(chǎn)近一個(gè)月未被有效制止。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井是被責令關(guān)閉的礦井，又死灰復燃、非法組織生產(chǎn)兩個(gè)多月，沒(méi)有受到當地鄉鎮政府和礦產(chǎn)資源管理部門(mén)的打擊取締。山西省呂梁市交城縣派駐香源溝煤礦二井的1名安全特派員和1名鄉鎮蹲礦人員被所在機關(guān)擅自召回，在未向縣煤炭主管部門(mén)和安監部門(mén)請假的情況下脫崗，給非法組織生產(chǎn)留下了空檔。朔州市右玉縣一名派出所所長(cháng)，在截獲黑市炸藥交易后未作處理即以放行，給細水煤礦從黑市渠道獲得炸藥、違法組織生產(chǎn)留下了條件。重慶市奉節縣新政鄉蘇龍寺煤礦在事故發(fā)生之前，鄉政府連續三次下發(fā)停產(chǎn)整頓通知書(shū)，但未能采取派駐人員等有效措施制止住該礦違法生產(chǎn)?？梢?jiàn)安全監管機構只布置不抓落實(shí)，對非法開(kāi)采和存在重大隱患的礦井，缺乏有力有效的監管，給非法開(kāi)采、違法生產(chǎn)留下空隙。

　　近期這5起事故的發(fā)生，教訓十分深刻。通過(guò)上述原因分析，主要教訓有以下三個(gè)方面：

　　一是非法礦井沒(méi)有徹底關(guān)死，使非法開(kāi)采有機可乘。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2001〕68號文件規定，"凡屬應予關(guān)閉的小煤礦，政府有關(guān)部門(mén)要限期注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)證照，炸毀井筒，填平場(chǎng)地，發(fā)布公告，并按要求恢復地表植被或復墾"，云南省富源縣和竹園鎮執法隊2004年2月對該縣上則勒村非法礦井責令封停時(shí)，沒(méi)有按關(guān)閉標準炸毀填實(shí)，對打擊、取締非法開(kāi)采措施不力，致使該礦井死灰復燃、再次進(jìn)行非法開(kāi)采。

　　二是要求停產(chǎn)、停建的礦井監管措施力度不夠，沒(méi)有停住。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2004〕79號文件規定，地方政府對本地區煤礦安全負有日常監管的職責。對這幾起事故礦井，地方政府有關(guān)部門(mén)也分別多次檢查、下達停產(chǎn)指令，如交城縣對香源溝煤礦二坑檢查多達7次、并采取給絞車(chē)上鎖、貼封條、派駐安全特派員等措施，奉節縣新政鄉對蘇龍寺煤礦也三次下達停產(chǎn)整頓通知書(shū)，仍然沒(méi)有制止住違法生產(chǎn)，使礦井在不具備安全生產(chǎn)基本條件的情況下違法組織生產(chǎn)并引發(fā)了事故，如果相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步采取斷電、限電和停供火工品等措施，使這些礦井停止違法生產(chǎn)，事故就可以避免。

　　三是超層越界，礦井互相連通，造成了事故的擴大。按要求礦井之間應留有隔離保安煤柱，但在部分地區礦井分布過(guò)密，小煤礦為爭搶資源，擅自開(kāi)采隔離保安煤柱、甚至超層越界，造成了礦井的連通。如細水煤礦和康家窯煤礦因超層越界礦井互相打通，而且在兩礦打通后，沒(méi)有按規定要求構筑堅固的密閉，而是采用煤塊堆砌作為密閉，使事故擴大。

　　二、事故的深層次原因分析

　　煤礦事故多發(fā)，既有現實(shí)原因，也有歷史原因，是煤炭工業(yè)長(cháng)期負重爬坡、近兩年超常增長(cháng)、多種矛盾和問(wèn)題長(cháng)期積累的結果。這幾起事故的發(fā)生，同樣反映了存在著(zhù)深層次的問(wèn)題：

　　（一）我國煤炭生產(chǎn)的法制秩序還沒(méi)有真正建立起來(lái)

　　經(jīng)過(guò)多年的整治，這方面工作有了一定進(jìn)展，但非法開(kāi)采問(wèn)題沒(méi)有得到根本的遏制。這種情況在煤田埋藏淺、煤層露頭多的地區尤為突出，根本的原因除受經(jīng)濟利益驅使外，一是對非法辦礦人員在沒(méi)有造成事故的前提下法律處罰依據不足，處罰僅限于關(guān)井，不足以有力阻止這種違法行為。二是一些地區應關(guān)閉的小煤礦，由于歷史上各種利益關(guān)系，只是封閉、沒(méi)有徹底毀掉，給死灰復燃留下禍根。云南省曲靖市富源縣非法井就因井口距村民住宅較近，沒(méi)有徹底毀閉，造成了死灰復燃。三是一些鄉、村干部將國家資源據為己有，以權謀私、非法辦礦。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井礦主就是該縣竹園鄉上則勒村民組長(cháng)，利用權力伺機非法辦礦獲取利益。四是地方保護，對非法礦井打擊不力、責任查處不落實(shí)。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2003〕58號文件明確規定，凡縣（市）發(fā)現兩處、鄉（鎮）發(fā)現一處非法生產(chǎn)或應關(guān)未關(guān)的礦井，要對縣、鄉主要領(lǐng)導給予行政處分，但在各地基本上沒(méi)有落實(shí)，處分仍限在事故發(fā)生之后。

　　（二）我國小煤礦生產(chǎn)水平低，基礎十分薄弱

　　小煤礦點(diǎn)多面廣,井型小、采煤方法落后,礦井生產(chǎn)系統簡(jiǎn)陋。按安全生產(chǎn)許可證頒證標準，相當數量的礦井達不到標準要求,但整頓達標的工作量很大,有的甚至不具備達標的條件。一些不具備安全生產(chǎn)條件的礦井停而不整、違抗整治的指令冒險生產(chǎn)的問(wèn)題十分突出。據2004年初對1.9萬(wàn)余處小煤礦的調查，有14.18%的礦井通風(fēng)能力不足、86.10%的礦井采用非機械運輸、38.22%的礦井未建立防塵供水系統，其中年產(chǎn)6萬(wàn)噸以上的礦井中有10.87%仍采用單電源供電。2004年已評估的小煤礦中C、D兩類(lèi)礦井比重仍占到了46%。從對安全生產(chǎn)許可證的頒證審核中看出，近期仍將有大量小煤礦因達不到條件不能取得安全生產(chǎn)許可證，按規定應當停產(chǎn)。但小煤礦數量多，有的甚至達不到標準，停產(chǎn)整頓的面很廣，監管的難度大，一些煤礦伺機違法生產(chǎn)。

　　（三）市場(chǎng)拉動(dòng)，加劇了非法辦礦、違法生產(chǎn)

　　目前煤炭市場(chǎng)旺銷(xiāo)，價(jià)格上漲、小煤礦利潤豐厚，一些礦主鋌而走險，非法辦礦、盜采國家資源。一些不具備安全生產(chǎn)條件的礦井無(wú)視國家法令和政府監管、不顧礦工生命安全，利欲熏心，違法生產(chǎn)、超能力組織生產(chǎn)，安全監管的難度很大，防不勝防。據調度，近期發(fā)生的這5起事故所在地區（企業(yè)），今年以來(lái)煤炭?jì)r(jià)格與去年同期比全面上漲，其中七煤（集團）公司漲幅高達59.42%、重慶市奉節縣上漲25.05%。與2003年比，山西呂梁、朔州和云南曲靖等地2004年原煤產(chǎn)量大幅度增長(cháng)，其中云南曲靖繼2004年增長(cháng)52.13%后、今年1-2月份又增長(cháng)了51.73%；上述三地（市）今年以來(lái)煤炭銷(xiāo)售量增幅均在50%以上。煤炭市場(chǎng)需求的持續增長(cháng)，給遏制非法開(kāi)采、違法生產(chǎn)和防止超能力生產(chǎn)帶來(lái)了巨大的壓力。

　　三、對策措施

　　（一）嚴肅查處這幾起事故，公開(kāi)對事故責任人的責任追究

　　對山西省朔州市平魯區白塘鄉細水煤礦"3.19"特別重大瓦斯爆炸事故在抓緊開(kāi)展事故調查、盡快提出事故調查報告報國務(wù)院審批；對其他4起特別重大事故，要求礦井所在?。ㄊ?）省級煤礦安全監察機構從重、從快組織事故的查處，加大責任追究的力度。5起事故均為非法、違法生產(chǎn)所致、性質(zhì)惡劣，對負有責任的礦井負責人和直接責任人員，要移送司法機關(guān)依法追究刑事責任；對負有管理責任的有關(guān)部門(mén)負責人，要按照《煤礦安全監察條例》和國務(wù)院第302號令的規定，嚴格行政責任追究。要督促當地人民政府，加快落實(shí)對無(wú)視國家法令和政府監管、拒不執行停產(chǎn)指令、無(wú)視礦工生命安全、導致特大和特別重大事故發(fā)生的黑心礦主的審判，按照量刑的上限依法追究刑事責任并公開(kāi)逮捕、公開(kāi)宣判。同時(shí)，對非法開(kāi)采、違法組織生產(chǎn)的礦井，要沒(méi)收全部非法所得，并處1～5倍罰款，切實(shí)依法加大經(jīng)濟處罰的力度。5起事故的處理結果要在中央媒體上向社會(huì )公布。

　　（二）加大監察力度，確保四關(guān)閉、五整頓落到實(shí)處

　　對國家安全監管總局已經(jīng)部署的關(guān)閉取締四類(lèi)礦井、立即停產(chǎn)整頓五類(lèi)礦井的落實(shí)情況，各級煤礦安全監察機構要加大監察力度，督促各級地方煤礦安全監管等有關(guān)部門(mén)對非法開(kāi)采的礦井及時(shí)發(fā)布公告；對關(guān)閉取締的礦井，要依法吊銷(xiāo)其所有證照、立即采取措施予以關(guān)閉并達到關(guān)閉礦井的"六條標準"。對停產(chǎn)整頓的礦井，要督促地方政府派駐人員監督落實(shí)，并在整頓結束后按照隸屬關(guān)系由地方煤礦安全監管等部門(mén)驗收批準后方可恢復生產(chǎn)；經(jīng)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的，地方政府要堅決予以關(guān)閉。各級煤礦安全監察機構近期要將對上述礦井的關(guān)閉、整頓作為重點(diǎn)監察、專(zhuān)項監察和定期監察的主要內容，對監察執法工作中發(fā)現的重大問(wèn)題，要及時(shí)向有關(guān)地方人民政府及其相關(guān)部門(mén)通報，提請地方政府落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締等措施。

　　（三）充分發(fā)揮社會(huì )輿論的監督作用

　　進(jìn)一步健全煤礦事故舉報制度，充分發(fā)揮社會(huì )和新聞輿論的監督作用。對近期發(fā)生的煤礦特大和特別重大事故，要在中央新聞媒體上公開(kāi)事故處理結果，通過(guò)社會(huì )輿論監督事故責任追究的落實(shí)。對小煤礦在安全程度評估中被評為安全不合格的D類(lèi)礦井，在各省級煤礦安全監察機構通過(guò)地方相關(guān)報紙上公告的基礎上，近期要在《中國安全生產(chǎn)報》等新聞媒體上進(jìn)行公告，并督促由省級政府有關(guān)部門(mén)落實(shí)整治方案和措施、依法監督整改到位。

　　（四）推進(jìn)落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)監管體制建設、落實(shí)監管執法責任

　　按照國辦發(fā)79號文件要求，加快建立健全能夠獨立履行煤礦安全監管和行政執法職責的各級地方政府煤礦安全監管機構，完善省、市、縣、鄉四級煤礦安全監管網(wǎng)絡(luò )。在督促各地按照國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)明電〔2005〕6號要求向國有煤礦企業(yè)派駐督導組的同時(shí)，積極推廣河南省平頂山市石龍區"三委派"的經(jīng)驗，由縣一級政府監管部門(mén)向小煤礦派駐安全監督員，監督煤礦落實(shí)隱患治理措施。要防止停產(chǎn)整頓的煤礦停而不整，甚至擅自違法組織生產(chǎn)。在監察執法中，發(fā)現駐礦安全監督員不履行職責或擅離職守、失職瀆職的，建議地方政府嚴肅追究責任。

　　（五）嚴肅查處非法開(kāi)采和事故背后的腐敗問(wèn)題

　　要求有關(guān)煤礦安全監察機構在對這幾起特大事故、特別重大事故的調查中，要認真深入調查分析事故的原因、找準相關(guān)責任人員的責任，對發(fā)現公務(wù)人員與私挖濫采、違法違規生產(chǎn)的礦井有利益關(guān)系或在幕后縱容甚至為非法礦井充當保護傘的，要及時(shí)向紀檢機關(guān)、檢察機關(guān)和行政監察部門(mén)反映，及時(shí)依法嚴肅查處。要重點(diǎn)督促黑龍江省有關(guān)部門(mén)認真調查核實(shí)七煤（集團）公司事故礦井的幕后背景，發(fā)現包庇支持違法生產(chǎn)的責任者要依法嚴厲處罰，情節嚴重的要依法追究刑事責任。

國家安全生產(chǎn)監督管理總局