一、事故 概況 企業(yè)的詳細名稱(chēng)和地址：名稱(chēng)：容縣石寨平梨礦磚廠(chǎng)；地址：容縣石寨鄉平梨村。 經(jīng)濟類(lèi)型：個(gè)體。 事故時(shí)間： 2001年12月29日16時(shí)15分 。 事故地點(diǎn)：容縣石寨鄉平梨砂磚廠(chǎng)2號蒸壓釜（容器編號為：F93-04，下同）。 事故類(lèi)別：容器爆炸。 事故嚴重級別：特大傷亡事故。 傷亡人員情況：死亡10人，重傷1人，輕傷23人。 二、事故原因： （一）直接原因：1、蒸壓釜操作工操作不當，在釜蓋未曾關(guān)合到位的情況下，即通氣加壓工作，在升壓過(guò)程中使釜蓋釜齒傾斜、旋轉；2、該蒸壓釜蓋的安全聯(lián)鎖裝置不全，不起作用，不能限制釜蓋的轉動(dòng)，造成了這起爆炸事故的發(fā)生。 （二）間接原因：1、蒸壓釜操作工未經(jīng)培訓，沒(méi)有壓力容器操作特種作業(yè)證；2、沒(méi)有蒸壓釜的操作規程，相關(guān)蒸壓釜的檢查，維修制度不健全；3、沒(méi)有實(shí)施蒸壓釜事故防范措施，對事故隱患整改不力；4、相關(guān)部門(mén)監管不到位。 三、事故經(jīng)過(guò)： 2001年12月29日 下午，容縣石寨平梨砂磚廠(chǎng)共有43個(gè)工人正常上班作業(yè)，還有一些人在裝載砂磚上車(chē)。約在14時(shí)30分，鍋爐操作工李宗奇將該廠(chǎng)三條蒸壓釜中的2號釜的東頭釜蓋關(guān)上后，再將2號釜的西頭釜蓋關(guān)上（該廠(chǎng)三條蒸壓釜均為直徑 1.65米 ，長(cháng) 21米 的壓力容器）。14時(shí)40分，李宗奇將3號釜的蒸氣輸入2號釜，至兩個(gè)釜的蒸氣壓力平衡時(shí)，李宗奇關(guān)閉兩釜間的連通閥，然后到鍋爐房燒鍋爐和送氣進(jìn)2號釜。給十分釧又出來(lái)放2號釜的冷卻水，同時(shí)放3號釜的余氣，打開(kāi)閥門(mén)后回到鍋爐房鍋爐。在15時(shí)40分左右，當壓力達到0.8Mpa后，李宗奇推車(chē)拉煤，約在16時(shí)，剛走向廚房喝水，這時(shí)蒸壓釜蓋處已開(kāi)始漏氣，當時(shí)在附近的人已聽(tīng)到“沙”的一聲響，大約幾秒鐘緊接著(zhù)是大爆炸的巨響，2號釜西頭的釜蓋滑脫，釜內的蒸汽和碎磚向西噴出，其釜蓋及噴出的通車(chē)將蒸壓釜西側的打磚車(chē)間催毀。與此同時(shí)，巨大的反沖力將釜體向射出 115米 遠的地方，釜體飛行中，撞壞了四輛機動(dòng)車(chē)，撞散了一幢砂磚和撞斷了一根電線(xiàn)桿。當場(chǎng)致死7人、致傷25人（其中重傷4人，輕傷21人），重傷的4人中，因搶救無(wú)效于 2001年12月30日 死亡2人， 2002年1月5日 又死亡1人。至此，事故共致死10人，屬特大傷亡事故。 四、事故現場(chǎng)救援處置情況。 事故發(fā)生后，市、縣、鄉各級領(lǐng)導迅速趕至事故現場(chǎng)，成立了搶救、善后處理、維護社會(huì )穩定等工作小組，組織開(kāi)展搶救傷員和保護現場(chǎng)等工作。自治區黨委副書(shū)記、自治區常務(wù)副主席王萬(wàn)賓、市委方皓書(shū)記、市政府李達球市長(cháng)、段一中副市長(cháng)等領(lǐng)導在當日也先后趕赴現場(chǎng)進(jìn)行指揮救援，并對事故的處置和調查提出了明確要求。 現場(chǎng)事故救援工作有條不紊，致傷人員得到及時(shí)救治，傷亡者的家屬思想情緒穩定，沒(méi)有聚眾鬧事和其他異常情況。 當晚，市成立了以段一中副市長(cháng)為組長(cháng)的事故調查組，會(huì )同第二天趕到的自治區安全生產(chǎn)監督管理局、質(zhì)量技術(shù)監督局和國家質(zhì)檢總局有關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導、專(zhuān)家，立即開(kāi)展了有關(guān)事故的取證和調查工作。 五、事故原因分析： 這是一起因操作工操作不當以及蒸壓釜蓋安全聯(lián)鎖裝置不全、不起作用造成的責任事故。 （一）從事故的直接原因分析，經(jīng)過(guò)對爆炸現場(chǎng)勘查取證，調查詢(xún)問(wèn)和分析。首選從已炸飛的釜蓋和向東推出的釜體檢驗看，現場(chǎng)沒(méi)有發(fā)現受壓部件材料斷裂的現象，蒸壓釜內介質(zhì)為蒸氣和砂磚，都不是易燃介質(zhì)，不可能形成爆炸濃度。經(jīng)公安部門(mén)檢測，爆炸后釜內的碎砂磚中不含焊藥、火藥等爆炸物成份，因此，可排除釜內有爆炸物引起爆炸的可能；其次從蒸壓釜當時(shí)的承壓分析，壓力源鍋爐的額定壓力為1.27Mpa，容器的設計壓力為1.16Mpa，兩者相差極小，而鍋爐的安全閥未起跳，是在正常情況下供汽，當時(shí)的鍋壓在0.8Mpa左右，在額定壓力范圍內，因此也可排除蒸壓釜因超壓而引起爆炸的因素；第三，從釜蓋和釜體法蘭釜齒嚙合的受力分析，能看出兩者上的36個(gè)釜齒是未關(guān)合到位的，每個(gè)釜齒長(cháng) 70mm ，而嚙合痕跡最長(cháng)的只有 20mm ，這種嚙合狀況，在范汽壓力的作用下（暫不考慮其它外力），36個(gè)釜齒所受的圓周方向分力就形成了一個(gè)沿開(kāi)啟方向作用于釜蓋的轉動(dòng)力矩，錯位越大，圓擊方向的分力就越大，使釜蓋轉動(dòng)的力矩也就越大，以致出現滑脫；第四，經(jīng)鑒定，2號釜西側釜蓋安全聯(lián)鎖裝置不全、不起作用的事實(shí)是：在釜蓋和釜體各自帶齒的法蘭關(guān)合時(shí)，釜蓋沿釜齒的空位推入后，關(guān)閉排氣閥，使排氣閥桿上連接的圓缺形板的弧面與焊在釜蓋上的檔板缺口處對齊，方可升壓。這一裝置可防止釜蓋在承壓情況下旋轉，起到保護作用，但2號釜沒(méi)有這樣一塊擋板，因此不起作用。此外，釜蓋的啟閉機構是一個(gè)手搖的蝸輪蝸桿減速箱，不具備自鎖功能，也就是說(shuō)，在有足夠轉動(dòng)力的情況下，2號釜的釜蓋是可以轉動(dòng)的。 根據以上分析，可以認定，操作工李宗其關(guān)釜蓋不到位在升壓過(guò)程中釜蓋傾斜、旋轉，又因為該釜蓋的安全聯(lián)鎖裝置不全，不起作用，不能限制釜蓋的轉動(dòng)，直接釀成了爆炸事故的發(fā)生。 （二）從事故的間接原因分析，是該企業(yè)長(cháng)期缺乏有效的安全生產(chǎn)管理，以及相關(guān)部門(mén)監管不嚴等為事故的發(fā)生埋下隱患。 1、韋厚安作為該企業(yè)的承包業(yè)主，沒(méi)有認真按照國家《壓力容器安全監察規程》（勞總鍋字［1990］8號）要求組織安全生產(chǎn)。廠(chǎng)里的幾個(gè)蒸壓釜操作工都沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全技術(shù)培訓和技術(shù)考核，也沒(méi)有建立和健全必要的設備檔案管理制度、設備維修保養制度和蒸壓釜安全操作規程等，設備維修不到位，安全生產(chǎn)管理只停留在表面認識上，沒(méi)有嚴格的管理責任措施。 2、相關(guān)部門(mén)監督不嚴不實(shí)，客觀(guān)上助長(cháng)了該企業(yè)在安全生產(chǎn)方面的僥幸心理。一是企業(yè)類(lèi)型劃類(lèi)方面的失實(shí)，致使依規監管方面走了樣。容縣石寨鄉平梨砂磚廠(chǎng)于1995年8月成立，由三人股東按出資比例不同辦起了這家企業(yè)，主要生產(chǎn)設備蒸壓釜三臺（套），正常生產(chǎn)用工兩班制超過(guò)80人，對這樣一家企業(yè)，按《中華人民共和國私營(yíng)企業(yè)暫行條例》（國務(wù)院［1988］4號）應為私企定類(lèi)，但容縣石寨鄉工商所在辦證審查方面把關(guān)不實(shí)，給予登記為個(gè)體工商戶(hù)，致使該企業(yè)沒(méi)有按照私企的國家有關(guān)法規進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；二是勞動(dòng)部門(mén)（機構改革前的職能部門(mén)，下同）作為鍋爐壓力容器的安全監督管理部門(mén)，對平梨砂磚廠(chǎng)操作人員李金敬、李宗奇在壓力容器方面的培訓沒(méi)有進(jìn)行，至今該企業(yè)沒(méi)有一個(gè)取得正式的容器特種作業(yè)證人員；三是市鍋檢所在2001年檢測中出具的報告中，綜合結論的安全狀況等級為4級，按規范要求是屬于必須采取有效措施進(jìn)行整改，否則只能在限定條件下使用。但這些規范要求只是停留在書(shū)面上，沒(méi)有認真履行匯報反饋職責，沒(méi)有嚴格跟蹤落實(shí)，致使企業(yè)仍是在不安全狀態(tài)下繼續生產(chǎn)；四是作為屬地管理的責任單位容縣人民政府，雖然與各鄉鎮政府、縣有關(guān)部門(mén)明確有安全生產(chǎn)責任制度，但在貫徹落實(shí)方面力度不夠，尤其是縣政府主要職責部門(mén)的主管領(lǐng)導，雖然也大會(huì )小會(huì )強調，重視抓安全生產(chǎn)，也多次親自帶隊針對鍋爐壓力容器這些企業(yè)的檢查，但在隱患整治方面沒(méi)有到位，事實(shí)上該企業(yè)一直處于不安全狀況下運行。容縣石寨鄉政府及其有關(guān)行政管理部門(mén)，在抓本鄉個(gè)體企業(yè)的安全生產(chǎn)措施也不到位，當年進(jìn)行的例行檢查達不到要求。上述這些問(wèn)題直接和間接的原因，一旦交匯起來(lái)，在這個(gè)時(shí)點(diǎn)上便釀成了慘劇。 六、預防事故重復發(fā)生的措施 （一）在全市內通報事故情況，認真吸取教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)； （二）明令所有生產(chǎn)砂磚的企業(yè)進(jìn)行停產(chǎn)整頓，按要求各蒸壓釜都要裝設可行的安全聯(lián)鎖裝置，并經(jīng)市質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)驗收合格后方可投入生產(chǎn)； （三）召開(kāi)全市生產(chǎn)砂磚的企業(yè)廠(chǎng)長(cháng)（業(yè)主）會(huì )議，重申對壓力容器的嚴格管理； （四）嚴格特種作業(yè)持證上網(wǎng)制度，所有蒸壓釜的操作人員都要受過(guò)操作技能培訓及安全培訓，并經(jīng)考核合格后才能獲證上崗。 （五）由質(zhì)量技術(shù)監督局部門(mén)牽頭會(huì )同關(guān)部門(mén)對市內所有使用壓力容器的單位都進(jìn)行針對性的檢查，對存在安全隱患的設備設施立即進(jìn)行整改； （六）按舉一反三的要求，由安委會(huì )組織一次全市性的安全生產(chǎn)大檢查。