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內蒙古烏海市海南區鑫源煤礦“4·30”特大透水事故調查報告

2004年4月30日,烏海市海南區鑫源煤礦發(fā)生一起特大透水事故,造成13人死亡,2人失蹤,直接經(jīng)濟損失287.5萬(wàn)元。 一、 礦井概況 (一)礦井由來(lái)與企業(yè)性質(zhì) 烏海市海南區鑫源煤礦,原名寧夏大學(xué)煤礦,位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區,礦井始建于1993年,1994年建成投產(chǎn),原企業(yè)性質(zhì)為集體企業(yè)。1996年1月30日,該礦名稱(chēng)變更為寧夏大學(xué)服務(wù)總公司公烏素聯(lián)營(yíng)煤礦。2000年,在換發(fā)全國統一《采礦許可證》期間,該礦又更名為烏海市海南區鑫源煤礦,煤礦負責人為馮斌。2002年6月,馮斌將該礦轉讓給張勇。2003年8月,張勇又將該礦出讓?zhuān)哼B、劉權有、王守成、張虎生等四人共同出資(魏連占40%的股份,劉權有、王守成、張虎生各占20%的股份)將鑫源煤礦整體購買(mǎi),并組成董事會(huì ),魏連任董事長(cháng),其它3人為董事,煤礦名稱(chēng)仍為烏海市海南區鑫源煤礦,企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)實(shí)為股份制。2003年12月29日,鑫源煤礦在工商管理部門(mén)登記注冊了《個(gè)人獨資企業(yè)營(yíng)業(yè)執照》,注冊的投資人為劉權有,經(jīng)濟類(lèi)型為個(gè)人獨資企業(yè)。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產(chǎn)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》,礦長(cháng)劉權有經(jīng)培訓持有《安全資格證書(shū)》,為“四證”齊全礦井。 (二)礦井基本情況 鑫源煤礦實(shí)為股份制企業(yè),組織結構為董事會(huì )領(lǐng)導下的礦長(cháng)負責制模式。但在實(shí)際操作過(guò)程中,由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產(chǎn)管理,所以煤礦一些重大安全生產(chǎn)事項都由董事長(cháng)魏連和礦長(cháng)劉權有商定,具體的安全管理由礦長(cháng)劉權有負責。2004年2月9日,魏連、劉權有等人將鑫源煤礦生產(chǎn)承包給楊興德和孔祥火,簽訂了生產(chǎn)承包合同(但該合同未經(jīng)公證部門(mén)公證),按照合同規定,承包方每出一噸煤,礦方支付其28元,設備投入、維修,以及傷亡事故等費用均有承包方自己負責。煤礦的銷(xiāo)售、財務(wù)、對外聯(lián)系等均由礦方負責,孔祥火和何云才等人對井下生產(chǎn)及安全進(jìn)行管理。實(shí)際上井下帶班隊長(cháng)由楊興德雇用的何云才、何云志承擔。井下開(kāi)采的地點(diǎn)、方式以及安全生產(chǎn)管理仍由礦方劉權有負責,帶班隊長(cháng)負責組織工人具體執行。該礦現有職工100名,其中,井下作業(yè)人員90名,管理人員2名,其他人員8名。分2班作業(yè),每班工作時(shí)間12小時(shí)。 該礦井田面積為0.144平方公里,煤種為肥焦煤,礦井主采煤層是16號層,可采儲量105.66萬(wàn)噸,煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大涌水量80m3/h,平均涌水量30 m3/h。經(jīng)2003年度瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發(fā)火期6至12個(gè)月。 該礦設計生產(chǎn)能力為3萬(wàn)噸/年,礦井采用斜井開(kāi)拓,井下采用非正規方式采煤,放炮落煤,人工和裝載機裝煤,機動(dòng)三輪車(chē)運煤至地面。通風(fēng)方式為抽出式,主要通風(fēng)機采用BK54-4NO9型11KW軸流式風(fēng)機,備用通風(fēng)機為5.5KW軸流式通風(fēng)機,井下使用2臺5.5KW局部通風(fēng)機為掘進(jìn)工作面供風(fēng)。礦井采用二級排水,總水倉使用2臺22KW的水泵向地面排水,事故發(fā)生前,礦井晝夜排水量約2000立方米。 (三)礦井安全現狀 鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評價(jià)中,因不具備安全生產(chǎn)條件被評為D類(lèi)煤礦后,有關(guān)部門(mén)給該礦下達了停產(chǎn)整頓指令。事故發(fā)生前,該礦未執行有關(guān)部門(mén)下達的停產(chǎn)指令,違法組織生產(chǎn)長(cháng)達4個(gè)多月。 (四)地方政府及煤礦監察、管理部門(mén)對該礦的監察和管理情況 烏海市國土資源局下設三個(gè)分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦劃界及資源管理工作,該礦屬海南分局管轄。 烏海市煤炭局下設三個(gè)分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦管理工作,該礦屬海南分局管轄。 1.2003年4月,烏海市國土資源局對該礦井下巷道進(jìn)行了實(shí)測,發(fā)現該礦南部巷道越界160米,當時(shí),礦方對越界提出質(zhì)疑。 2003年9月,烏海市國土資源局再次對鑫源煤礦井下巷道進(jìn)行實(shí)測,確定該礦越界屬實(shí),越界長(cháng)度165米。2003年10月,該礦自已對井下巷道進(jìn)行了實(shí)測,圖上標明巷道越界220米。 2.2003年9月26日,該礦經(jīng)安全程度評價(jià)被評為D類(lèi)煤礦后,烏海煤礦安全監察辦事處及烏海市煤炭局責令該礦停產(chǎn)整頓。 3. 2003年11月,烏海煤礦安全監察辦事處下發(fā)了《關(guān)于煤礦安全程度評價(jià)情況的通報》,要求包括鑫源煤礦在內的C、D類(lèi)煤礦停產(chǎn)整頓,經(jīng)復評達到B類(lèi)煤礦標準后,方可恢復生產(chǎn)。 4.2004年4月28日,烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達了停產(chǎn)指令書(shū)。 二、事故經(jīng)過(guò)和搶險救災過(guò)程 2004年4月30日早班,帶班班長(cháng)何云志帶領(lǐng)31名工人(安全工1名,炮工2名,三輪車(chē)司機16名,裝車(chē)工12名)入井作業(yè),分布在8個(gè)工作面出煤,約9時(shí)20分,炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時(shí),發(fā)生透水事故。在距透水點(diǎn)30米處躲炮的三輪車(chē)司機黃明建和在附近工作面作業(yè)的工人,在聽(tīng)到放炮聲的同時(shí)發(fā)現有水涌入他們的工作面,他們立即向地面逃生,17名礦工跑出地面,并向該礦負責人報告了事故。至此,井下其余15名礦工被困。 事故發(fā)生后,烏海市及時(shí)成立了事故搶險救災指揮部,制定了具體搶險救災方案,立即展開(kāi)搶險工作。同時(shí),指揮部根據事故現場(chǎng)的實(shí)際,成立了事故搶險救災專(zhuān)家組,在專(zhuān)家組的指導下,不斷調整救災方案,從神華海勃灣礦業(yè)公司抽調專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負責井下排水;調動(dòng)大功率水泵投入排水,加大排水量;為了防止排出地面的水再次滲漏到井下,組織人員在地面開(kāi)挖防滲漏導流渠5KM;抽調108地質(zhì)隊20名工程技術(shù)人員和蘭州軍區及內蒙古軍區給水團51名官兵,負責從地面向井下積水區打3個(gè)排水鉆孔,安設深井水泵,以加快排水進(jìn)度。經(jīng)多方努力,至2004年 6月8 日,搶險工作進(jìn)行了38天,找到了13名遇難礦工,其余2名遇難礦工下落不明。2004年 6月8 日上午,事故搶險指揮部組織有關(guān)部門(mén)人員再次下井對其余2名遇難礦工進(jìn)行現場(chǎng)搜尋,但仍未找到。搶險指揮部研究決定,搶險工作可以結束,認定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。 烏海市各級黨政機關(guān)和領(lǐng)導、工會(huì )組織認真處理善后,保證了遇難礦工家屬情緒穩定,生還礦工情緒穩定,礦區社會(huì )秩序穩定。 三、事故發(fā)生時(shí)間:根據對從災區脫險人員和礦長(cháng)的調查,認定事故發(fā)生時(shí)間是2004年4月30日9時(shí)20分。 四、事故發(fā)生地點(diǎn):根據對事故現場(chǎng)的勘察和調查取證,確定事故發(fā)生地點(diǎn)為井下西巷掘進(jìn)工作面。 五、事故類(lèi)別:根據事故現場(chǎng)勘察和取證,并經(jīng)技術(shù)分析,認定這起事故是井下掘進(jìn)工作面與鄰礦的積水采空區打透而導致的特大水害事故。 六、直接經(jīng)濟損失:經(jīng)調查取證并按有關(guān)規定核實(shí),這起事故造成直接經(jīng)濟損失287.5 萬(wàn)元。 七、事故原因分析 (一)直接原因分析 1.該礦越界進(jìn)入季節性河槽下開(kāi)采,自然涌水量大,礦井南部有多處原公烏素煤礦二號井16#煤層積水老空區。 2.該礦礦長(cháng)違章指揮工人越界開(kāi)采,巷道越界248米,冒險進(jìn)入積水老空區下作業(yè)。 3.在未采取有效探放水技術(shù)措施的情況下,工人在掘進(jìn)工作面放炮時(shí)與積水老空區打透,導致透水事故發(fā)生。 (二)間接原因分析 1.鑫源煤礦2003年安全評價(jià)為D類(lèi)煤礦后,有關(guān)部門(mén)給該礦下達了停產(chǎn)整頓指令,該礦在不具備安全生產(chǎn)條件下,拒不執行有關(guān)部門(mén)下達的停產(chǎn)整頓指令,擅自恢復生產(chǎn),違章冒險作業(yè)。 2.鑫源煤礦安全管理機構不健全,沒(méi)有專(zhuān)管安全的副礦長(cháng),井下作業(yè)以包帶管,沒(méi)有專(zhuān)職技術(shù)人員,沒(méi)有制定符合實(shí)際的規章制度、作業(yè)規程、災害預防計劃,沒(méi)有采取有效的井下探放水安全技術(shù)措施。 3.礦井采用非正規采煤方法生產(chǎn),超能力多點(diǎn)出煤,對礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠,防范措施不落實(shí)。 4.礦長(cháng)及井下作業(yè)人員安全意識淡薄,工人安全技術(shù)素質(zhì)差。 5.烏海市國土資源局及其海南分局,對已發(fā)現的越界開(kāi)采違法行為,沒(méi)有采取有效措施加以制止,致使鑫源煤礦越界巷道長(cháng)達248米。 6.烏海市煤炭局及其海南分局,雖然下達了停產(chǎn)指令,但沒(méi)有認真檢查并嚴格按照有關(guān)規定,采取有效措施監督管理,特別是對2004年2月9日以后,鑫源煤礦長(cháng)達2個(gè)多月的違法生產(chǎn)行為,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并采取果斷措施進(jìn)行制止。 7.烏海市海南區政府對行政區域內停產(chǎn)整頓的煤礦,沒(méi)有組織有關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行監督檢查。 八、事故性質(zhì):經(jīng)調查取證和分析論證,認定這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關(guān)部門(mén)下達的停產(chǎn)指令,違法組織生產(chǎn),越界開(kāi)采,違章指揮、冒險作業(yè)造成的一起重大責任事故。 九、事故教訓 這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關(guān)部門(mén)下達的停產(chǎn)指令,違法組織生產(chǎn),違章指揮、冒險作業(yè)造成的一起重大責任事故。烏海市煤炭行業(yè)管理部門(mén)和國土資源管理部門(mén)雖然下達了停產(chǎn)指令,但沒(méi)有認真檢查并嚴格按照有關(guān)規定,采取有效措施進(jìn)行監督落實(shí),特別是對2004年2月9日以后,鑫源煤礦長(cháng)達2個(gè)多月的越界開(kāi)采違法生產(chǎn)行為,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并采取果斷措施進(jìn)行制止,這是我們各級政府和各有關(guān)部門(mén)應該吸取的沉痛教訓。 十、防范措施 (一)烏海市各級政府及其有關(guān)部門(mén)一定要以“三個(gè)代表”重要思想為指導,牢固樹(shù)立以人為本的安全生產(chǎn)理念,堅持求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng),切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處,加強管理,防止各類(lèi)重特大事故的發(fā)生。 (二)烏海市政府要盡快落實(shí)烏海市煤礦重大事故應急救援預案,進(jìn)一步建立和完善市、區兩級政府及其有關(guān)職能部門(mén)的安全生產(chǎn)責任制,特別是要明確海南區政府和烏海市駐海南區單位在煤礦安全生產(chǎn)監督管理中各自的職責,做到職責明確,協(xié)調配合。 (三)烏海市應認真開(kāi)展煤礦安全大檢查,對安全評價(jià)為C、D類(lèi)的煤礦一律停產(chǎn)整頓,經(jīng)停產(chǎn)整頓仍達不到安全生產(chǎn)條件的C、D類(lèi)煤礦,堅決予以關(guān)閉。 (四)烏海市國土資源主管部門(mén)要加強礦產(chǎn)資源管理,對全市所有煤礦要進(jìn)行井下實(shí)測,發(fā)現超層越界開(kāi)采的違法行為,必須采取有效措施,加以制止和糾正,嚴禁超層越界開(kāi)采。 (五)烏海市煤炭管理部門(mén)要加大監督管理力度,對不具備安全生產(chǎn)條件違法生產(chǎn)的礦井,要采取切實(shí)有效的措施加以制止。對存在瓦斯、水、火及其它重大安全隱患的煤礦,認真進(jìn)行排查,指導、督促煤礦企業(yè)制定有針對性的防范措施,并嚴格貫徹執行。 (六)煤礦企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)技術(shù)管理制度,對于周邊有水害威脅的礦井,必須嚴格按照“有疑必探,先探后掘”的原則,制訂相應的探放水安全技術(shù)措施后,方可進(jìn)行作業(yè)。 (七)有關(guān)部門(mén)要加大對煤礦作業(yè)人員的安全培訓力度,對煤礦企業(yè)的用工制度,職工安全培訓教育情況進(jìn)行有效的監督。 (八)鑒于目前烏海地區鄉鎮煤礦“三下”采煤技術(shù)條件不夠成熟,嚴禁在河床下采煤。