2003年7月3日，湖南省譚家山煤礦三工區發(fā)生1起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失10.9萬(wàn)元。 一．礦井基本情況 （一）譚家山煤礦三工區基本情況 譚家山煤礦三工區煤礦位于湘潭縣譚家山鎮，始建于1958年，屬高瓦斯礦井，斜井開(kāi)拓，現年生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸。 譚家山三工區地質(zhì)條件復雜，煤層厚度1.3m至1.8m，傾角600至700，煤層賦存不穩定，頂底板破碎。該礦采取中央并列式通風(fēng)方式通風(fēng)，地面安裝兩臺離心式主要通風(fēng)機；3級提升，手鎬落煤；3級排水。 （二）企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì) 譚家山煤礦三工區是全民所有制省屬煤礦。三工區始建于1958年，原為鄉鎮煤礦，后成為省屬譚家山煤礦的一個(gè)工區。經(jīng)兩次改擴建，擴大生產(chǎn)能力，現采取責任承包制的經(jīng)營(yíng)管理方式，層層落實(shí)責任承包，工區主任為安全生產(chǎn)第一責任人。 （三）持證情況 譚家山煤礦三工區為證照齊全礦井，采礦許可證號為：4300000220118；煤炭生產(chǎn)許可證號為：D180302023。 （四）事故發(fā)生前事故地點(diǎn)安全管理情況 譚家山煤礦三工區-225水平原絞車(chē)司機賴(lài)勇調去從事測量工作，于是將沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓考核取得特殊工種操作資格證的職工譚祖成于2003年6月1日調到機電隊，三工區安排譚祖成學(xué)習絞車(chē)操作。譚祖成于2003年6月4日到機電隊報到，正式上班。機電隊安排譚祖成6月份早班跟班學(xué)習開(kāi)絞車(chē)（按工區安排，-225水平東頭下山早班必須為兩個(gè)絞車(chē)司機）。到6月30日，-375水平1名絞車(chē)司機調去別的工種，三工區機電隊長(cháng)唐新勝當時(shí)不同意調走絞車(chē)司機，打電話(huà)向工區主任陳和明反映-225東頭下山提升任務(wù)重，絞車(chē)司機不足，陳和明同意在7月5日后將-375水平的絞車(chē)司機全部調到-225水平東頭下山。在-375水平的絞車(chē)司機調走1個(gè)后，機電隊長(cháng)唐新勝從-225水平東頭下山的絞車(chē)司機調整1人去-375水平開(kāi)絞車(chē)，從而從7月1日起，譚祖成在沒(méi)有取得絞車(chē)司機操作資格證的情況下開(kāi)始獨自操作絞車(chē)提升，且-225水平東頭下山早班也變?yōu)?個(gè)絞車(chē)司機。 二．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救經(jīng)過(guò) （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區-225水平東頭下山絞車(chē)房操作絞車(chē)運行。早上5時(shí)50分，下車(chē)場(chǎng)發(fā)了提升信號到上車(chē)場(chǎng)，上車(chē)場(chǎng)打點(diǎn)工楊四清回了信號以后，發(fā)出信號到絞車(chē)房，通知譚祖成開(kāi)絞車(chē)。絞車(chē)運行了4分鐘后，提了5桶煤上來(lái)進(jìn)入上車(chē)場(chǎng)。5桶煤過(guò)了上車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器快到岔道處時(shí)，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒(méi)有扯出來(lái)。絞車(chē)這個(gè)時(shí)候沒(méi)有減速，仍在繼續運行，掛鉤工陽(yáng)國雄看到絞車(chē)沒(méi)有減速、停車(chē)，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點(diǎn)工楊四清馬上打停點(diǎn)到絞車(chē)房，示意停止絞車(chē)。但由于譚祖成睡著(zhù)了，沒(méi)有聽(tīng)到停的鈴聲，也沒(méi)有看深度指示度，沒(méi)有停車(chē)。絞車(chē)一直沒(méi)有停，5桶煤沿著(zhù)道岔進(jìn)入重車(chē)道后，前面的2個(gè)礦車(chē)脫軌撞倒空車(chē)道里的空礦車(chē)，鋼絲繩被拉斷，空車(chē)被撞得脫軌后撞到車(chē)場(chǎng)巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。 （二）事故的搶救經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生后，黃東紅、陽(yáng)國雄等人趕到事故發(fā)生地點(diǎn)，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經(jīng)死亡。這時(shí)，譚祖成也來(lái)到事故地點(diǎn)。楊四清去信號室打電話(huà)到-375水平叫來(lái)運輸隊長(cháng)，然后通過(guò)電話(huà)報告了三工區，將死者搶救出來(lái)。 三．事故原因分析 （一）事故的直接原因 （1）提升絞車(chē)司機在絞車(chē)提升過(guò)程中睡覺(jué)，違章作業(yè)，礦車(chē)提升至上車(chē)場(chǎng)后沒(méi)有及時(shí)減速、停車(chē)，導致主聯(lián)接栓沒(méi)有扯出，重車(chē)沿道岔進(jìn)入重車(chē)道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。 （2）記碼工違章睡在車(chē)場(chǎng)空車(chē)道內的礦車(chē)上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。 （3）提升絞車(chē)沒(méi)有減速功能保護裝置和過(guò)負荷保護裝置，導致提升重車(chē)進(jìn)入車(chē)場(chǎng)以后，沒(méi)有示警、減速，也是造成本次事故的一個(gè)直接原因。 （二）事故的間接原因 （1）違章指揮。譚家山煤礦三工區機電隊安排沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓考核合格取得操作資格證的譚祖成獨自上崗進(jìn)行絞車(chē)操作。譚家山煤礦規定特種作業(yè)人員不得隨便調動(dòng)，安排特種作業(yè)人員應先培訓再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業(yè)，三工區違反譚家山煤礦關(guān)于特種作業(yè)管理的有關(guān)規定，將沒(méi)有經(jīng)過(guò)理論培訓、沒(méi)有經(jīng)過(guò)考核取得操作資格證的譚祖成調去機電隊跟班開(kāi)絞車(chē)。 （2）安全管理混亂，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有落實(shí)。-225水平東頭下山提升絞車(chē)沒(méi)有安裝防止過(guò)卷保護裝置、減速功能保護裝置，帶病運行，三工區機電隊在2002年底檢修時(shí)也發(fā)現了提升裝置保險裝置不全，但沒(méi)有得到工區的重視，至事故發(fā)生時(shí)止，仍沒(méi)有得到解決；三工區違反譚家山煤礦規定，調入一個(gè)沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓取得操作資格證的人員負責絞車(chē)運行沒(méi)有向煤礦安通科、機電科報告，機電隊僅安排跟班學(xué)習了不足1個(gè)月后就安排獨自上崗作業(yè)；三工區進(jìn)行安全檢查時(shí)，曾發(fā)現記碼工違章在車(chē)場(chǎng)的空車(chē)道內而不是在車(chē)場(chǎng)躲避硐內登記煤數，但沒(méi)有及時(shí)采取措施進(jìn)行制止；譚家山煤礦安全管理部門(mén)未及時(shí)發(fā)現、制止無(wú)證上崗，安全管理混亂，安全生產(chǎn)責任制流于形式。 （3）安全教育培訓不足。職工培訓流于形式，沒(méi)有取得提高職工素質(zhì)、加強自?；ケＲ庾R的效果。絞車(chē)司機沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓、考核取得操作資格證上崗作業(yè)。 （4）工人素質(zhì)低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業(yè)、冒險作業(yè)現象嚴重。 四．事故的防范措施 （一）強化培訓和安全教育，切實(shí)提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)。特種作業(yè)人員必須嚴格按照有關(guān)規定，先由具有資質(zhì)的培訓機構進(jìn)行理論培訓，然后由煤礦安全監察機構考核合格取得操作資格證后持證上崗作業(yè)；特殊工種嚴禁無(wú)證上崗作業(yè)。必須立即組織全礦作業(yè)人員進(jìn)行全面正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實(shí)施條例》第三十五條的規定，并經(jīng)考試合格后方可安排上崗作業(yè)，切實(shí)提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺(jué)抵制各種“三違”現象。 （二）建立、健全安全生產(chǎn)責任制，加強安全管理。按照《安全生產(chǎn)法》的規定，主要負責人必須建立健全本礦安全生產(chǎn)責任制并嚴格落實(shí)，必須督促、檢查安全生產(chǎn)工作，并及時(shí)消除事故隱患；制定、完善各種規章制度和操作規程，各種作業(yè)做到有章可循，并加強礦井現場(chǎng)管理，及時(shí)制止、糾正各種“三違”行為，切實(shí)落實(shí)安全管理責任。 （三）加強機電設備的檢修、管理。各類(lèi)機電設備必須按照《煤礦安全規程》的有關(guān)規定定期進(jìn)行檢修，完善各類(lèi)保護裝置。 （四）加強勞動(dòng)用工管理。對入礦人員必須嚴格進(jìn)行資格審查，嚴格按照國家有關(guān)規定進(jìn)行安全教育培訓并建立檔案，嚴格管理。