2003年12月19日，湘潭縣譚家山鎮正發(fā)煤礦發(fā)生一起火災事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失18.76萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，由湖南煤礦安全監察局長(cháng)沙煤礦安全監察站牽頭組織湘潭縣安全生產(chǎn)監督管理局、湘潭縣礦產(chǎn)資源管理局、湘潭縣公安局、譚家山鎮政府等單位組成事故調查組對事故進(jìn)行了調查。通過(guò)調查分析，認定該事故為責任事故。 一、礦井基本情況 1、正發(fā)煤礦位于譚家山鎮境內。該礦建于1992年，由譚家山鎮劉亮紅、譚得湘、譚陽(yáng)輝、唐鐵鋼等人集資開(kāi)辦的股份制煤礦，總投資80余萬(wàn)元。該礦采用立井開(kāi)拓方式，有東、西兩個(gè)立井，一個(gè)風(fēng)井，年產(chǎn)煤炭2萬(wàn)噸。礦長(cháng)劉亮紅，主持全面工作；副礦長(cháng)楊佳榮主管東立井安全生產(chǎn)工作；副礦長(cháng)易建輝主管西立井安全生產(chǎn)工作；全礦共有六個(gè)安全員值班。 2、正發(fā)煤礦2000年前屬證照齊全的合法礦井，深化整治后沒(méi)有核發(fā)新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證。 3、正發(fā)煤礦的有關(guān)生產(chǎn)系統：通風(fēng)系統該礦采用中央并列式通風(fēng)方式，安裝了2臺5.5軸流式主要通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用，總風(fēng)量為420立方米/分。排水系統 該礦沒(méi)有設置排水系統，依托湘潭礦業(yè)有限公司排水。供電系統 礦井單回路由譚家山鎮變電所1萬(wàn)伏電源供電，井下電壓等級380伏，采用120千瓦柴油發(fā)電機作為備用電源。 4、正發(fā)煤礦開(kāi)采石炭二迭紀龍潭煤系煤層，開(kāi)采7、10、12煤，煤種為煙煤。該礦屬高瓦斯，煤塵有爆炸，煤層沒(méi)有自燃傾向性，發(fā)火期為3-6個(gè)月。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2003年12月19日6時(shí)45分，正發(fā)煤礦東立井第五立井距下馬頭門(mén)約10米處電纜發(fā)生起火。當班班長(cháng)劉國富立即報告主管東井的副礦長(cháng)楊佳榮和柳電工。約8時(shí)20分，副礦長(cháng)楊佳榮下到第五立井時(shí)發(fā)現，立井中的電纜及電纜的護套塑料管已經(jīng)被燒了10余米。楊佳榮立即返回井面，安排人員放下8個(gè)裝滿(mǎn)10Kg水的水壺和2個(gè)滅火器放下井進(jìn)行直接滅火。放到第四水平后，由唐億春等人將水沿塑料管導入著(zhù)火區滅火，火勢小了一些。然后由唐億春和齊春林坐吊簍拿滅器對火區進(jìn)行滅火，用完了滅火干粉，沒(méi)有將火滅掉。見(jiàn)此情況后，楊佳榮安排現場(chǎng)滅火人員到第三水平用吊簍裝水下放到第四水平，從第五立井口直接用水灌火區，一直工作到14時(shí)，明火被撲滅。唐億春和齊春林升井，柳電工留在井下觀(guān)察。 15時(shí)-16時(shí)，壓負荷停電。 16時(shí)來(lái)電，晚班的作業(yè)人員下井發(fā)現著(zhù)火區又燒了起來(lái)。副礦長(cháng)楊佳榮安排唐億春和生產(chǎn)班的譚衛平、林建華、陳金美繼續滅火。16時(shí)-18時(shí)，滅火人員兩人輪流，坐吊簍到火區用水壺直接用水淬火，火勢得到控制。 18時(shí)-19時(shí)，壓負荷停電。 19時(shí)來(lái)電，輪到林建華和陳金美下去滅火。他們倆人坐吊簍到了火區進(jìn)行滅火。約19時(shí)15分，絞車(chē)工發(fā)現情況不對，立即將吊簍提上，結果發(fā)現吊簍的掛鉤已經(jīng)被燒斷，吊簍已經(jīng)掉到第五立井井底。 2.事故的搶救經(jīng)過(guò):事故發(fā)生后,楊佳榮已經(jīng)到了井下事故現場(chǎng),聽(tīng)了滅火人員的匯報,跑到井口一看，原來(lái)電纜著(zhù)火的地方火已經(jīng)滅了,立井底已經(jīng)著(zhù)火,下去滅火的兩個(gè)人沒(méi)見(jiàn)到。就組織人員倒水滅火，一直到24時(shí)，井底已經(jīng)沒(méi)有明火了。 12月20日0時(shí)，楊佳榮向礦長(cháng)劉亮紅匯報，劉亮紅帶了五人攜自救器準備下到事故地點(diǎn)救人，由于都不會(huì )使用自救器，沒(méi)有人敢下去救人。于是搶險人員繼續向火區灌水滅火。并撤出了搶險人員，同時(shí)向譚家山鎮礦管所報告。鎮礦管所接到報告后，進(jìn)行了認真的研究，約12時(shí)，安排人員下井探險，進(jìn)入第二水平時(shí)，現場(chǎng)火勢已經(jīng)擴大，搶險人員無(wú)法進(jìn)入現場(chǎng)搶險。13時(shí)20分,長(cháng)沙煤礦安全監察站賀德安站長(cháng)率煤礦安全監察員一人會(huì )同湘潭縣煤安辦主任何光祥等四人到事故現場(chǎng)進(jìn)行指揮搶救,提出了立即成立“12·19”火災事故搶救小組、制定搶救安全技術(shù)措施、下井搶救必須由礦山救護隊進(jìn)行，嚴格有害氣體檢查的四項要求。 16時(shí)30分，湘潭市行業(yè)管理辦公室副主任陳術(shù)賢率湘潭市礦山救護隊趕到事故單位，經(jīng)救護隊檢查立井井口有害氣體CH4濃度為1%，C0濃度為0.01%。同時(shí)經(jīng)調查,確認東立井第一水平至第五水平為獨眼井,沒(méi)有能行人的安全出口,加上有害氣體嚴重超標，湘潭市礦山救護隊認為不具備搶救人員的基本條件,無(wú)法保證搶救人員的安全,礦山救護隊被迫撤走。 22時(shí)40分，湘潭縣政府助理調研員趙德湘率縣安監、煤炭、公安、譚家山鎮政府等領(lǐng)導來(lái)到正發(fā)煤礦指揮搶救，當即成立了湘潭縣譚家山鎮正發(fā)煤礦“12·19”火災事故搶救領(lǐng)導小組，確定了鎮政府、煤炭主管部門(mén)領(lǐng)導為正副組長(cháng)，明確了搶救的原則和紀律。23時(shí)10分，西立井井口檢測CO濃度為0.1%,CH4濃度為2%,事故搶救領(lǐng)導小組經(jīng)認真研究，確定林建華、陳金美已沒(méi)有生還的可能，為了防止事故擴大，決定實(shí)施封井滅火。待井下火熄滅后，再由礦山救護隊下井尋找遇險人員。 三、事故原因 1、事故的直接原因： （1）安全設施不合格。供電系統沒(méi)有安設檢漏、接地、過(guò)流保裝置，電路發(fā)生故障時(shí)產(chǎn)生電纜起火；井下使用非阻燃電纜和塑料管護套，電纜起火時(shí)造成災害擴大。 （2）沒(méi)有制訂滅火的安全措施，管理人員盲目組織直接滅火，作業(yè)人員違章操作。 2、事故的間接原因 （1）沒(méi)有認真執行上級有關(guān)管理部門(mén)停產(chǎn)整頓的安全生產(chǎn)指令，沒(méi)有取得新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證，違 規組織生產(chǎn)。 （2）安全投入不到位。供電系統不合格，沒(méi)有按規定對供電系統設置檢漏、接地、過(guò)流保裝置；沒(méi)有按規定使用礦用阻燃電纜；東立井第一水平至第五水平?jīng)]有形成雙安全出口，事故發(fā)生后，造成搶險人員沒(méi)有逃生的通道。 （3）沒(méi)有及時(shí)如實(shí)上報事故，沒(méi)有與礦山救護隊簽訂救護協(xié)議，沒(méi)有請礦山救護隊進(jìn)行直接滅火，滅火人員盲目操作。 （4）工人搶險作業(yè)時(shí)，沒(méi)有安全管理人員現場(chǎng)指揮，不能及時(shí)發(fā)現災變采取新的滅火措施，有效避免事故發(fā)生。 （5）安全教育培不到位，作業(yè)人員沒(méi)有培訓上崗，安全知識缺乏，沒(méi)有識別災害和危險的能力，冒險違章作業(yè)，安全自保能力差。 四、預防措施 1.嚴禁正發(fā)煤礦擅自開(kāi)啟火區密閉，責令正發(fā)煤礦按照《煤礦安全規程》第二百四十八條、第二百四十九條規定的要求制訂安全技術(shù)措施（必須與湘潭礦業(yè)有限公司一礦取得工作聯(lián)系，相互采取安全措施，防止災變），并經(jīng)批準后才能啟封井口密閉?；謴偷V井正常通風(fēng)，排放瓦斯等有害氣體后，方可由救護隊帶機下井尋找遇險人員。 2.責令正發(fā)煤礦停止生產(chǎn)，正發(fā)煤礦在取得新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證前不得組織生產(chǎn)。 3.加強煤礦安全管理工作，建立健全煤礦安全生產(chǎn)責任制，要將各項安全管理制度落實(shí)到位，落實(shí)到人。 4.加強煤礦安全生產(chǎn)現場(chǎng)管理工作，加強煤礦安全檢查工作，及時(shí)糾正煤礦違法行為，及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。 5.嚴格執行培訓上崗制度，加強從業(yè)人員的安全教育與培訓工作，加強從業(yè)人員的勞動(dòng)紀律教育，不斷提高職工的安全意識和自保能力。