陽(yáng)煤豐喜臨猗分公司“10.25”事故案例分析

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2010年10月25日凌晨5時(shí)50分左右，山西陽(yáng)煤豐喜肥業(yè)(集團)臨猗分公司甲醇分廠(chǎng)合成車(chē)間在停車(chē)后的開(kāi)車(chē)過(guò)程中，合成車(chē)間的合成系統進(jìn)口氣體流量5時(shí)20分達到107000Nm3/h，合成系統運行正常。5時(shí)25分左右，巡檢工王某在巡檢過(guò)程中發(fā)現“液氨分離器出口法蘭有大量氣體泄漏”并向當班班長(cháng)王某進(jìn)行了匯報，在匯報的同時(shí)，聽(tīng)到合成框架附近一聲巨響。班長(cháng)王某立即要求巡檢工王某緊急停車(chē)，切斷氣源，隨后立即報告當班調度武某和車(chē)間值班干部樊某，組織合成系統緊急停車(chē)。并組織對事故發(fā)生現場(chǎng)進(jìn)行搜救，在搜救過(guò)程中發(fā)現巡檢工王某仰面躺在合成框架東南樓梯處，在巡檢房周?chē)l(fā)現副巡檢工張某和循環(huán)機操作工劉某受傷，立即送往醫院進(jìn)行救治。其中，巡檢工王某搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

甲醇分廠(chǎng)合成車(chē)間巡檢工王某在到合成框架二樓關(guān)閥過(guò)程中，因現場(chǎng)條件復雜，不慎從合成框架東南二樓平臺處墜落到一樓，是導致事故的直接原因。

臨猗分公司氨醇改造項目安裝過(guò)程中，對合成車(chē)間氨分離器出口管道未安裝固定管卡，導致生產(chǎn)過(guò)程中氨分離器出口管道發(fā)生振動(dòng)，氨合成氣在法蘭處泄漏，現場(chǎng)管理人員未及時(shí)采取緊急措施，致使泄漏的大量氨合成氣與法蘭持續摩擦產(chǎn)生靜電火花，引起空間爆炸，是這次事故發(fā)生的又一個(gè)直接原因。

中國化學(xué)工程第四建設分公司對外安裝項目組和豐喜集團臨猗分公司在氨分離器安裝、驗收、拆檢、試生產(chǎn)過(guò)程中，對設備安裝質(zhì)量管理不細、檢查不到位;臨猗分公司對生產(chǎn)過(guò)程中的設備異常情況管理不規范，職工教育部到位，都是這次事故發(fā)生的間接原因。

三、防范措施

1、全部管線(xiàn)的防振動(dòng)設施進(jìn)行全面檢查，杜絕事故隱患。

2、修訂事故應急預案中氨泄漏現場(chǎng)處置方案的內容，嚴格開(kāi)停車(chē)方案的審批，減少現場(chǎng)巡檢人員的數量，對異常情況實(shí)行報告制度，開(kāi)展員工事故應急教育，進(jìn)行事故演練，熟悉本崗位現場(chǎng)工況，遇到突發(fā)事件不能慌亂，避免事故擴大。

3、對項目安全管理制度、設備安全管理制度進(jìn)行全面檢查，要落實(shí)現場(chǎng)施工監管人員責任，從嚴從細全方位落實(shí)設計要求，加大工程監督力度，明確工程監理責任，細化承包合同中的管理條款，嚴格審查施工隊伍的相關(guān)資質(zhì)。

4、施工單位應對加強外安裝工程質(zhì)量管理，制定安裝和驗收現場(chǎng)確認表，加強設備安裝檢查工作。