呂梁山煤電洗煤廠(chǎng)“5·5”機械傷人事故案例分析

2009年5月5日11時(shí)40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠(chǎng)重介車(chē)間發(fā)生一起橋式單梁起重機進(jìn)行加介抓斗掛鉤作業(yè)時(shí)，加介抓斗側倒傷害人員事故，死亡1人。

死者李華強，男，漢族，出生于1981年1月1日，現年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬(wàn)安鎮上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠(chǎng)重介車(chē)間工作至今。

一、事故經(jīng)過(guò)

2009年5月5日八點(diǎn)生產(chǎn)班，7時(shí)30分重介車(chē)間召開(kāi)班前會(huì )，車(chē)間主任張文平安排本班生產(chǎn)，強調了安全生產(chǎn)注意事項。帶班長(cháng)李華強對出勤7人進(jìn)行了崗位安排：一層泵場(chǎng)司機任春平、二層篩子司機李俊斌、旋流器司機高珍平、701皮帶司機李春海、702皮帶司機石常亮、703刮板司機劉健。7時(shí)45分散會(huì )到現場(chǎng)進(jìn)行交接班。

9時(shí)10分，帶班長(cháng)李華強根據濃介桶介質(zhì)儲存情況，啟動(dòng)854橋式單梁起重機進(jìn)行加介作業(yè)時(shí)，發(fā)現起重機的小車(chē)風(fēng)葉護罩掉，9時(shí)20分向調度室集控員劉莉園匯報后，將加介抓斗放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤后，把起重機開(kāi)至檢修平臺。

劉莉園接到匯報后通知電工組處理。10時(shí)20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平臺對854橋式單梁起重機電機進(jìn)行了檢修，11時(shí)30分檢修完畢，試車(chē)正常后離開(kāi)并告之李華強。

11時(shí)40分李華強在361刮板機頭平臺，將起重機開(kāi)至921濃介桶上方準備為加介抓舉斗掛鉤，試掛幾次后仍未掛上鉤，李華強放下操作手柄越過(guò)361刮板機南側護欄，踩著(zhù)管道下到921濃介桶上，獨自站在桶內橫管子上，爬到抓斗上手工掛鉤，由于抓斗放置傾斜及人為攀爬，導致抓斗傾倒。將李華強胸部壓住，聽(tīng)到其喊叫，生產(chǎn)班其它人員趕往現場(chǎng)救人，11時(shí)50分送往呂梁山煤電公司中心區衛生所進(jìn)行搶救，12時(shí)35分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

帶班長(cháng)李華強無(wú)證違章操作單梁起重機，違章翻越361刮板機頭護欄進(jìn)入濃介桶平臺，違章掛抓斗造成抓斗側翻，擠壓到胸部，導致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心臟、脾臟破裂，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、設備管理制度不落實(shí)，起重機維護保養、定檢不到位。

2、安全生產(chǎn)管理制度不健全、不完善。加介安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責任制、職工崗位安全責任制制定欠科學(xué)合理，不完善、有漏洞?，F場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程的安全管理制度制定不嚴密、針對性不強。

3、日常安全生產(chǎn)組織管理不嚴格，工藝過(guò)程控制崗位責任落實(shí)不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現場(chǎng)查隱患、抓“三違”責任落實(shí)不到位。安全工作紀律執行不嚴格。

4、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責任制、職工個(gè)人安全崗位責任制現場(chǎng)執行有差距，落實(shí)考核不到位。

5、安全教育培訓不夠，職工安全意識不強、安全素質(zhì)差。

6、重生產(chǎn)指標完成，輕安全生產(chǎn)過(guò)程管理，輕安全工作質(zhì)量嚴細考核，落實(shí)“八條禁令”的措施針對性不強，執行不到位。

三、事故性質(zhì)：責任事故

四、事故類(lèi)型：機械傷人事故

五、事故責任劃分及追究：

1、李華強，重介車(chē)間當班帶班長(cháng)，本人違反加介安全生產(chǎn)管理制度規定，無(wú)證擅自違章操作行車(chē)進(jìn)行加介作業(yè)，違章翻越操作平臺護欄摘掛鉤抓斗，造成抓斗側翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾臟破裂而死，對事故負直接責任，因已死亡，不予追究。

2、張文平，重介車(chē)間主任，當日值班，車(chē)間安全第一責任人，本人安全崗位責任落實(shí)差，安全管理松懈，形成了本車(chē)間帶班長(cháng)李華強習慣性違章的惡習，放松對現場(chǎng)習慣性違章的管理，對事故負有主要責任，給予行政免職，并處罰款2000元。

3、劉元紅，機電科科長(cháng)，是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，由于設備故障導致生產(chǎn)過(guò)程中斷，造成了安全生產(chǎn)隱患，對事故有主要責任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1500元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠(chǎng)安全大會(huì )上做檢查。

4、許建中，生產(chǎn)科長(cháng)，對安全生產(chǎn)組織措施不完善、工藝管理有漏洞負管理責任，對安全生產(chǎn)制度及相關(guān)規定負有現場(chǎng)監督管理落實(shí)責任，對事故有重要責任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠(chǎng)安全大會(huì )上做檢查。

5、關(guān)彥貴，安全科長(cháng)，對長(cháng)期存在的習慣性違章操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止，對職工行為規范監管不力，對安全生產(chǎn)責任制不健全負有安全責任，是事故發(fā)生的重要原因，對事故負重要責任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠(chǎng)安全大會(huì )上做檢查。

6、邢宇峰，總工程師，分管技術(shù)和安全工作，對編制作業(yè)規程、操作規程、措施不完善負有把關(guān)不嚴責任，安全崗位責任履行不到位，對安全生產(chǎn)管理制度、安全管理責任制編制、貫徹落實(shí)、現場(chǎng)監管負有責任，對