云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”

特別重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2011年11月10日6時(shí)19分，云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦發(fā)生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成43人死亡，直接經(jīng)濟損失3970萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶、周永康、張德江等中央領(lǐng)導同志作出重要批示。接到事故報告后，時(shí)任國家安全監管總局局長(cháng)駱琳，時(shí)任國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)趙鐵錘及時(shí)率工作組趕赴事故現場(chǎng)，傳達中央領(lǐng)導同志重要批示精神，協(xié)助并指導地方做好事故搶險救援工作。云南省委書(shū)記秦光榮、省長(cháng)李紀恒、副省長(cháng)和段琪等省委、省政府領(lǐng)導立即趕到現場(chǎng)，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

依據國家有關(guān)法律法規，并報經(jīng)國務(wù)院批準，成立了由時(shí)任國家安全監管總局局長(cháng)駱琳為組長(cháng)，云南省人民政府省長(cháng)李紀恒，時(shí)任國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)趙鐵錘，監察部副部長(cháng)郝明金，全國總工會(huì )副主席張鳴起，云南省人民政府副省長(cháng)和段琪，國家煤礦安監局副局長(cháng)兼總工程師王樹(shù)鶴，國家能源局副局長(cháng)吳吟為副組長(cháng)，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會(huì )、國家能源局、云南省人民政府及有關(guān)部門(mén)人員組成的國務(wù)院云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”特別重大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)深入井下勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監控系統記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告和專(zhuān)家組對事故原因的技術(shù)分析報告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

私莊煤礦位于云南省曲靖市師宗縣雄壁鎮，為私營(yíng)企業(yè)，核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。

事故發(fā)生時(shí)，該礦除工商營(yíng)業(yè)執照、礦長(cháng)資格證、礦長(cháng)安全資格證外，其他相關(guān)證照已過(guò)期或被暫扣，其中安全生產(chǎn)許可證于2010年11月28日被云南煤礦安全監察局曲靖監察分局暫扣，且于2011年9月過(guò)期;采礦許可證于2011年7月18日過(guò)期;煤炭生產(chǎn)許可證于2011年6月10日被師宗縣煤炭工業(yè)局暫扣。

該礦采用斜井開(kāi)拓，分三個(gè)水平開(kāi)采，有南翼、北翼兩個(gè)采區，南翼、北翼采區通過(guò)1780水平運輸巷連通。該礦主、副斜井均采用絞車(chē)串車(chē)提升，采掘工作面采用人力自制簡(jiǎn)易礦車(chē)運輸。

礦井采用分區對角抽出式通風(fēng)方式。主斜井、一號副斜井為北翼采區進(jìn)風(fēng)井，二號副斜井為南翼采區進(jìn)風(fēng)井，南翼風(fēng)井為南翼采區回風(fēng)井，北翼風(fēng)井為北翼采區回風(fēng)井。該礦安裝了KJ101N型安全監測監控系統，建有防塵灑水系統和礦井壓風(fēng)系統。

礦井主要開(kāi)采M17煤層、M22煤層。M17煤層平均厚度3.58米、傾角25°-30°，煤塵有爆炸性;M22煤層平均厚度2.10 米、傾角15°-25°，煤塵有爆炸性，2010年被鑒定為煤與瓦斯突出煤層。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，但礦井瓦斯抽采系統不完善。2005年12月，該礦聘請重慶煤炭科學(xué)研究院編制了礦井瓦斯抽采設計，確定“瓦斯抽放的方法以開(kāi)采層抽放為主，采空區及鄰近層抽放為輔”的方案。隨后，該礦開(kāi)始建立瓦斯抽放系統，在地面設有瓦斯抽放泵房、安設抽放泵1臺。因瓦斯抽放系統存在無(wú)備用泵、不能正常運轉、無(wú)接替抽放場(chǎng)等原因，該礦未通過(guò)師宗縣煤炭工業(yè)局驗收。之后，該礦進(jìn)行了整改，于2008年6月18日通過(guò)了師宗縣煤炭工業(yè)局驗收。但該礦通過(guò)驗收后未按照設計方案實(shí)施瓦斯抽放，抽放系統未能正常運行。

2010年11月28日，該礦由于未編制防突專(zhuān)項設計，未落實(shí)“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施，被云南煤礦安全監察局曲靖監察分局責令停產(chǎn)整頓。隨后，該礦委托昆明煤炭設計研究院編制了《防治煤與瓦斯突出專(zhuān)項設計》。2011年1月13日，云南省煤礦安全生產(chǎn)監督管理局審查批復了私莊煤礦《防治煤與瓦斯突出專(zhuān)項設計》，但該礦未按專(zhuān)項設計相關(guān)要求組織實(shí)施，仍未落實(shí)“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施。

發(fā)生事故的1747掘進(jìn)工作面，位于南翼二號副井1750水平，突出地點(diǎn)標高+1746.8米，正在實(shí)施揭穿M22突出煤層的掘進(jìn)作業(yè)。該掘進(jìn)工作面揭穿M22煤層前，未實(shí)施“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施，違規只采取工作面瓦斯抽放等局部防突措施且未落實(shí)到位，原來(lái)應該打28個(gè)超前鉆孔進(jìn)行瓦斯抽放，但實(shí)際只打抽放孔11個(gè)，其中7個(gè)見(jiàn)煤鉆孔出現噴孔等突出預兆。在未消除突出危險的情況下，組織掘進(jìn)作業(yè)。2011年11月7日掘進(jìn)施工揭露M22煤層，11月9日見(jiàn)煤厚度為0.5米左右。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年11月10日6時(shí)19分，私莊煤礦1747掘進(jìn)工作面作業(yè)人員違規使用風(fēng)鎬作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出，突出煤量約1813噸、瓦斯量約25.8萬(wàn)立方米，大量煤粉自1747掘進(jìn)工作面迅速向其他巷道擴散，一直到二號副井并沖至地面，同時(shí)突出的大量瓦斯氣體還進(jìn)入+1824米標高石門(mén)及車(chē)場(chǎng)和南翼采區的進(jìn)風(fēng)巷道、1850水平采區回風(fēng)巷和南翼回風(fēng)井、北翼回風(fēng)井。事發(fā)時(shí)該礦井下共有作業(yè)人員43人，其中事故發(fā)生地點(diǎn)1747掘進(jìn)工作面有8人，+1827米、+1845米標高巷道等作業(yè)地點(diǎn)有35人。

(二)事故報告和搶險救援經(jīng)過(guò)。

6時(shí)30分左右, 大舍煤管所所長(cháng)曹?chē)〗拥剿角f煤礦礦長(cháng)張四興的事故報告。7時(shí)10分，師宗縣煤炭局副局長(cháng)兼縣煤礦安全監管局局長(cháng)吳平生接到大舍煤管所所長(cháng)曹?chē)蟾?，吳平生確認發(fā)生事故后，于7時(shí)25分分別向上級匯報，并通知救護隊前往救援。