兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調查分析報告
兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調查分析報告
2008年4月23日10時(shí)10分，楊村煤礦機電工區在北風(fēng)井變電所供電系統改造施工時(shí)，因職工違章打開(kāi)并誤入規程措施規定嚴禁打開(kāi)的開(kāi)關(guān)柜，造成1人觸電死亡。
死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機電工區礦井維修電工，電氣維修班班長(cháng)，高級技師，兩屆集團公司優(yōu)秀技能人才。
為及時(shí)查明事故原因，深刻吸取事故教訓，集團公司成立由安監局、機電部等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調查組，對事故進(jìn)行調查分析。經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱核實(shí)有關(guān)技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及原因，認定該事故為責任事故。
一、項目概況及實(shí)施過(guò)程
楊村煤礦南、北風(fēng)井變電所是保障礦井通風(fēng)系統安全的要害場(chǎng)所，是礦井“四大運轉”系統之一，屬一級負荷變電所。兩變電所原高壓開(kāi)關(guān)柜為GG1-A型開(kāi)關(guān)，均由濟寧開(kāi)關(guān)廠(chǎng)生產(chǎn)，南風(fēng)井變電所配置7臺，為95年3月產(chǎn)品;北風(fēng)井變電所配置6臺，為90年9月產(chǎn)品。因開(kāi)關(guān)柜使用年限較長(cháng)，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產(chǎn)品，不能滿(mǎn)足安全運行要求，并已達到報廢年限。
為確保通風(fēng)系統安全，礦于2006年底決定更換上述設備，擬選用與原設備性能基本相同的新型GG1-A型開(kāi)關(guān)13臺，詢(xún)價(jià)每臺3.5萬(wàn)元，計劃資金45.5萬(wàn)元，經(jīng)公司審查批準列入2007年維簡(jiǎn)計劃。
在公司下達正式計劃后，楊村煤礦在沒(méi)有進(jìn)行正規設計并改變原變電所位置，利用北風(fēng)井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，于2007年6月2日組織設備購置選型技術(shù)論證，所選開(kāi)關(guān)柜為新GG1-A型產(chǎn)品。因該產(chǎn)品為內部保護A類(lèi)產(chǎn)品，故直接選用公司內部東方機電公司為供貨廠(chǎng)家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術(shù)協(xié)議書(shū)，由楊村煤礦提供了原變電所供電系統草圖。在技術(shù)洽談期間，經(jīng)雙方到擬改造的北風(fēng)井低壓配電室現場(chǎng)測量，因空間尺寸不能滿(mǎn)足原方案要求，由楊村煤礦在東方機電公司所推薦的幾種開(kāi)關(guān)柜型中，綜合考慮安裝空間和計劃資金，選定了與原計劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開(kāi)關(guān)柜，并調整為南風(fēng)井6臺，北風(fēng)井5臺，配置數量比原設計各減少1臺。2007年9月19日，由東方機電公司依據雙方商定意見(jiàn)，繪制了高壓開(kāi)關(guān)系統圖，經(jīng)礦簽字確認，并簽訂技術(shù)協(xié)議書(shū)。東方機電公司依據技術(shù)協(xié)議書(shū)，進(jìn)行開(kāi)關(guān)柜產(chǎn)品二次接線(xiàn)圖設計，并于10月16日經(jīng)礦簽字確認。2007年10月23日，物資部和東方機電公司按規定程序簽訂了《產(chǎn)品買(mǎi)賣(mài)合同》。
2008年2月，東方機電公司按產(chǎn)品規格要求進(jìn)行檢驗后，送貨到礦。楊村煤礦供應科組織機電科、計劃科、機電工區進(jìn)行到貨驗收。未辦理驗收手續(為報計劃完成，于2007年12月提交出庫驗收單)。
楊村煤礦將南北風(fēng)井開(kāi)關(guān)柜更換作為一項工程，列入礦3月份井下輔助(單項)工程作業(yè)計劃表，計劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結和3月份工作安排》附表形式印發(fā)礦屬各單位。項目由機電工區負責施工，機電科負責安裝過(guò)程中質(zhì)量監督、把關(guān)。南風(fēng)井變電所改造于3月30日完成。因原計劃拖后，故將原定3月份完成的北風(fēng)井變電所改造計劃順延至4月份，并作為重點(diǎn)檢修項目列入4月份礦井月度停產(chǎn)檢修計劃，計劃2008年4月26-27日施工，并正式上報機電部。
在實(shí)際工作安排中，北風(fēng)井開(kāi)關(guān)柜更換自4月15日開(kāi)始施工，17日5臺開(kāi)關(guān)柜就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單面排列，其中，1#、2#柜為II回路，4#、5#柜為I回路，3#柜為聯(lián)絡(luò )柜。22日11時(shí)進(jìn)行II回路由老系統切換接入新系統，并投入運行。23日上午進(jìn)行I回路安裝切換工作，作業(yè)期間北風(fēng)井為單回路供電。施工計劃比上報的重點(diǎn)檢修項目計劃時(shí)間提前，并未按變更規定上報。
二、事故經(jīng)過(guò)
在22日完成II回路供電切換后，4月23日大班，機電工區區長(cháng)趙廣黨主持召開(kāi)班前會(huì )，安排班長(cháng)孫厚忠等5人進(jìn)行北風(fēng)井變電所I回路的系統切換工作，并強調認真執行停送電制度，落實(shí)好“兩票三制”規定，嚴格按安全技術(shù)措施和本工種操作規程施工。按照措施規定，機電工區副區長(cháng)趙民為項目負責人，孫厚忠為現場(chǎng)安全監護人，副班長(cháng)李良恒為現場(chǎng)施工負責人，機電科負責現場(chǎng)業(yè)務(wù)指導并進(jìn)行電氣試驗，作業(yè)時(shí)間為大班。
在23日實(shí)際施工過(guò)程中，機電工區區長(cháng)趙廣黨安排該項目負責人、副區長(cháng)趙民下井跟班，由趙廣黨臨時(shí)代替趙民到北風(fēng)井變電所施工現場(chǎng)跟班。
8時(shí)50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現場(chǎng)對孫厚忠、李良恒強調施工安全后，9時(shí)離開(kāi)現場(chǎng)。機電科也因迎接檢查，未安排專(zhuān)人到施工現場(chǎng)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導。
趙廣黨離開(kāi)后，孫厚忠等5人繼續施工?，F場(chǎng)施工負責人李良恒按照工作票要求對原I回路高壓柜電纜進(jìn)行拆除，經(jīng)機電科進(jìn)行電纜電氣試驗合格后，在5#高壓柜組織壓接I回路負荷電纜，李良恒在5#高壓柜內作業(yè)，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓柜后作業(yè)，孫厚忠負責現場(chǎng)安全監護。10時(shí)10分，在5#高壓柜作業(yè)的李良恒等4人聽(tīng)到臨近的開(kāi)關(guān)柜前面發(fā)出響聲，隨即前往檢查，發(fā)現孫厚忠倒在正常作業(yè)區外的3#高壓柜內，II回路跳閘，北風(fēng)井停電、風(fēng)機停車(chē)。
李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓柜就地實(shí)施搶救，并向礦調度室匯報，同時(shí)恢復II回路供電，開(kāi)啟風(fēng)機，并將孫厚忠送礦醫院搶救。孫厚忠經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，礦及煤業(yè)公司、集團公司有關(guān)領(lǐng)導、安監局、機電部等部門(mén)有關(guān)人員迅速趕到事故現場(chǎng)指揮應急處理，并及時(shí)向濟寧市安監局報告事故有關(guān)情況。
三、事故性質(zhì)
四、事故原因
經(jīng)聯(lián)合調查組認定，對事故發(fā)生的原因分析如下：
1.現場(chǎng)安全監護人未履行現場(chǎng)安全監護職責，違章進(jìn)入帶電區域并打開(kāi)帶電的3#聯(lián)絡(luò )柜，誤入帶電間隔導致觸電死亡，是造成事故的直接原因。
施工措施第17條規定，“更換Ⅰ回路電源時(shí)，嚴禁打開(kāi)1#、2#、3#高壓開(kāi)關(guān)柜前后柜門(mén)(帶Ⅱ回路電源)”。
2.沒(méi)有執行工作票安全措施，未在帶電開(kāi)關(guān)與非帶電開(kāi)關(guān)之間設置遮欄和警示，導致現場(chǎng)安全防護設施缺失，致使不能有效阻止現場(chǎng)人員誤入帶電區域，是造成事故的主要原因。
變電所第一種工作票依據《電業(yè)安全工作