皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“4.25”運輸事故調查報告

2016年4月25日0時(shí)25分，皖北煤電集團有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)皖北煤電集團)劉橋第一煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)劉橋一礦)在Ⅱ669采煤工作面機巷轉運液壓支架作業(yè)期間，發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失69.5萬(wàn)元(不含事故罰款)。

依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，2016年4月28日，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局組織由淮北市公安局、淮北市總工會(huì )等單位人員參加的劉橋一礦“4·25”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

劉橋一礦隸屬皖北煤電集團控股的安徽恒源煤電股份有限公司(上市公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)恒源煤電公司)，位于安徽省濉溪縣西7km處。礦井設計生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年，1981年5月投產(chǎn)，后經(jīng)技改擴建，2006年核定生產(chǎn)能力140萬(wàn)噸/年，2015年產(chǎn)煤139.9萬(wàn)噸。礦井為瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜型。

礦井可采煤層3、4、6煤，目前主采煤層4、6煤。礦井一水平采用立井石門(mén)開(kāi)拓，二水平采用暗斜井開(kāi)拓；一水平-330m已回采完畢，現生產(chǎn)水平為二水平北翼-540m。礦井采用混合通風(fēng)方式，主井、副井、中央風(fēng)井及北風(fēng)井進(jìn)風(fēng)，北回風(fēng)井回風(fēng)。

礦井安裝了安全監控系統、人員定位系統、緊急避險系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統、供水施救系統和壓風(fēng)自救系統。

礦井設置安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、調度指揮中心等安全生產(chǎn)管理機構及采煤區、掘進(jìn)區、預備區、運輸區等生產(chǎn)單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了安全生產(chǎn)責任制及規章制度，實(shí)行礦、科(區)、隊三級管理。煤礦在冊職工3066人，井下作業(yè)方式采用三班制，作業(yè)時(shí)間分別為早班5時(shí)至12時(shí)、中班12時(shí)至20時(shí)、夜班20時(shí)至次日5時(shí)。

預備區負責采煤機、鏈板機、皮帶機和綜采工作面支架的拆除安裝作業(yè)，配備區長(cháng)1名、書(shū)記1名、副區長(cháng)4名、技術(shù)人員2名，現有職工162人，下設3個(gè)生產(chǎn)隊。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點(diǎn)概況

Ⅱ669采煤工作面共有ZY6000-18.5/38型綜采液壓支架120架，已經(jīng)回采結束。Ⅱ666采煤工作面正在安裝。礦設計采用的方案是將Ⅱ669采煤工作面支架抽出整架轉運到Ⅱ666切眼安裝就位，由預備區負責此項工作。支架轉運路線(xiàn)為Ⅱ669采煤工作面到Ⅱ669采煤工作面機巷，再轉運到Ⅱ666采煤工作面風(fēng)聯(lián)巷，最后到Ⅱ666切眼。轉運方式為從Ⅱ669采煤工作面至Ⅱ669機巷起吊點(diǎn)采用回柱絞車(chē)運輸，Ⅱ669機巷起吊點(diǎn)至Ⅱ666風(fēng)聯(lián)巷使用單軌吊運輸。單軌吊機車(chē)為DLZ110-7驅型，最大牽引力140kN，制動(dòng)力210kN，最大運行速度4.2km/h，支架從Ⅱ669機巷至Ⅱ666切眼上口，運輸距離880m。4月2日開(kāi)始抽架轉運安裝，事故發(fā)生前，Ⅱ666采煤工作面已安裝31架，事故發(fā)生在轉運第32架的過(guò)程中。

事故地點(diǎn)位于Ⅱ669采煤工作面機巷與Ⅱ6611下降風(fēng)巷交岔處，此處為Ⅱ669采煤工作面機巷的變坡點(diǎn)。事故地點(diǎn)巷道寬5.2m，高3.4m~3.5m, 巷道為16°下山、長(cháng)度90m，支護方式為錨梁網(wǎng)索支護，巷道右幫是單軌吊，單軌吊軌道距巷道底板2.8m。在支架轉運過(guò)程中，變坡點(diǎn)處的單軌吊軌道接口受沖擊多次損壞。為降低單軌吊進(jìn)入變坡點(diǎn)時(shí)對軌道接口的沖擊，避免再次損壞軌道，4月21日，區長(cháng)王軍與采煤副總工程師董杰一道向采煤副礦長(cháng)秦成義匯報現場(chǎng)勘察情況，計劃安裝一臺JH-14型回柱絞車(chē)，配合單軌吊轉運支架。秦成義同意并向礦長(cháng)高大軍進(jìn)行匯報。4月22日，區長(cháng)王軍安排領(lǐng)取一臺JH-14型回柱絞車(chē)并將絞車(chē)入井。4月24日，王軍安排人員編寫(xiě)《Ⅱ669機巷轉運支架安全技術(shù)補充措施》，該措施尚未審批。4月24日夜班絞車(chē)就位，早班絞車(chē)送電、纏繩。事故發(fā)生時(shí)，絞車(chē)信號裝置、警示標識等未安設。

(四)相關(guān)規定

1.《恒源煤電股份公司關(guān)于印發(fā)機運管理相關(guān)制度的通知》(恒源煤電機運[2014]12號)規定：

(1)單軌吊在上下山區段運行時(shí)，嚴禁行人或施工。特殊情況 (新安裝單軌吊試車(chē)、試驗支架車(chē)、試驗模型車(chē)等) 下確需跟車(chē)時(shí)，跟車(chē)人必須在牽引車(chē)10m以外(斜巷處，應站在斜巷上方)行走，發(fā)現異常立即警示停車(chē)，進(jìn)行處理。

(2)單軌吊每臺機車(chē)必須有兩名司機，主司機在前進(jìn)方向操作室，副司機配合主司機在后向操作室，觀(guān)察機車(chē)運行情況。

(3)嚴格執行崗位培訓制度：各礦運輸專(zhuān)業(yè)要制定員工外部和內部培訓計劃。包括信號工、把鉤工、押車(chē)工、各類(lèi)絞車(chē)司機(索道、內齒輪絞車(chē)、絞車(chē)等)，都必須培訓考核合格，持證上崗，并按期限及時(shí)進(jìn)行復訓。

2.《Ⅱ669綜采面設備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用回柱絞車(chē)領(lǐng)運大件的安全措施：

(1)開(kāi)工前必須由隊長(cháng)對絞車(chē)地錨、絞車(chē)護身柱、護身金屬網(wǎng)、點(diǎn)鈴信號、鋼絲繩、鉤頭、作業(yè)地點(diǎn)安全環(huán)境及人員站位等進(jìn)行安全確認，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理。

(2)絞車(chē)司機持證上崗，按操作規程作業(yè)，精力集中，確保開(kāi)、停及時(shí)。

(3)開(kāi)車(chē)時(shí)，繩道嚴禁站人或有行人通過(guò)。

3.《Ⅱ669綜采面設備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用單軌吊運輸的安全措施：在上下山區段運行時(shí)，嚴禁在機車(chē)道內行人或施工。因特殊情況(新安裝單軌吊試車(chē)、試驗支架車(chē)、試驗模型車(chē)等)確需跟車(chē)時(shí)，跟車(chē)人員必須站在皮帶機道側觀(guān)察且與物料至少保持10米的安全距離，發(fā)現異常立即警示停車(chē)，進(jìn)行處理。

4.《劉橋一礦礦用設備器材使用管理制度》第八條規定：安裝單位按設計施工，安裝完畢后必須做到臺臺設備完好，由安裝單位提出驗收申請，由礦調度所、有關(guān)單位(技術(shù)員)驗收，驗收合格后填寫(xiě)《設備驗收交接單》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報告情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月25日夜班，預備區出勤28人，副區長(cháng)王信峰值班，副區長(cháng)沈思勁跟班。24日20時(shí)30分點(diǎn)名，班前會(huì )安排夜班工作是：Ⅱ669采煤工作面撤除支架2架，轉運2架，Ⅱ666采煤工作面安裝2架。隊長(cháng)張喜宏負責Ⅱ666采煤工作面的支架安裝，副隊長(cháng)時(shí)鐘寶負責Ⅱ669采煤工作面支架撤除，副隊長(cháng)劉仁俊帶領(lǐng)朱波、李云海、馬道軍、許尚負責Ⅱ669機巷起吊點(diǎn)至Ⅱ666風(fēng)聯(lián)巷轉運支架。班前會(huì )強調Ⅱ669機巷的JH-14型絞車(chē)剛安裝，未經(jīng)礦驗收，班中不能使用。

4月24日21時(shí)，夜班人員開(kāi)始入井，22時(shí)20分到達工作地點(diǎn)。劉仁俊安排許尚、馬道軍掛架、巡道，李云海維護電氣設備，朱波駕駛單軌吊機車(chē)。4月25日0時(shí)20分，單軌吊機車(chē)吊起第32架支架向Ⅱ669機巷外口轉運,單軌吊運行至機巷JH-14型絞車(chē)向外約15m時(shí)，劉仁俊喊朱波停車(chē)，之后劉仁俊用3噸手拉葫蘆鏈條(該鏈條在使用前未進(jìn)行設計計算及相關(guān)拉力試驗)將JH-14型絞車(chē)鉤頭和液壓支架連接，啟動(dòng)絞車(chē)，安排李云海操作絞車(chē)，并讓其聽(tīng)從指揮隨時(shí)停車(chē)，然后安排朱波開(kāi)動(dòng)單軌吊，絞車(chē)和單軌吊同時(shí)運行后，劉仁俊跟著(zhù)支架向下走。0時(shí)25分，支架運至Ⅱ6611下降風(fēng)巷三岔門(mén)處，正在此處巡道的許尚聽(tīng)到異常響聲，看到支架一抖，發(fā)現劉仁俊受傷倒地，絞車(chē)鉤頭在劉仁俊身邊，絞車(chē)鉤頭和液壓支架連接的鏈條已斷開(kāi)。許尚喊“碰人了”，并立即前往Ⅱ669工作面喊人救援。沈思勁、時(shí)鐘寶等人得知后立即趕到現場(chǎng)組織搶救。

(二)事故報告經(jīng)過(guò)

4月25日0時(shí)29分，預備區跟班人員沈思勁、安監員李向陽(yáng)向劉橋一礦調度指揮中心匯報事故情況。0時(shí)40分，劉橋一礦調度指揮中心向皖北煤電集團調度指揮中心匯報。10時(shí)05分，劉仁俊經(jīng)搶救無(wú)效死亡。10時(shí)30分，礦長(cháng)高大軍向皖南監察分局報告事故情況。

(三)應急處置情況

事故發(fā)生后，跟班副區長(cháng)沈思勁、副隊長(cháng)時(shí)鐘寶等人立即趕到現場(chǎng)組織搶救，沈思勁、李向陽(yáng)向礦調度指揮中心匯報后，立即安排人員找來(lái)?yè)?，將劉仁俊放在擔架上，由時(shí)鐘寶、許尚等人抬著(zhù)趕向井口。礦調度指揮中心接到匯報后，要求區跟班干部安排人員護送傷者升井，同時(shí)通知礦值班、帶班領(lǐng)導立即趕往現場(chǎng)組織搶救。0時(shí)39分，礦調度指揮中心通知皖北煤電集團第二醫院做好傷員搶救準備。0時(shí)58分，皖北煤電集團第二醫院救護車(chē)到達副井口等候，急救醫生到井下待命，同時(shí)呼叫皖北總醫院急救系統驅車(chē)奔赴皖北煤電集團第二醫院。1時(shí)20分，急救醫生接到傷者，發(fā)現傷者意識喪失。1時(shí)46分，傷者被送往皖北煤電集團第二醫院進(jìn)行搶救。2時(shí)11分，傷者轉往皖北總醫院。3時(shí)06分，傷者到達皖北總醫院進(jìn)行搶救治療。10時(shí)05分，劉仁俊經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(四)現場(chǎng)跟班及帶班情況

預備區當班跟班人員為副區長(cháng)沈思勁，事故發(fā)生時(shí)正在Ⅱ669采煤工作面第16架的位置。礦帶班領(lǐng)導為機電副礦長(cháng)鐘華成，事故發(fā)生時(shí)正在去Ⅱ4611工作面巡查的路上。

三、事故現場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于Ⅱ669采煤工作面機巷與Ⅱ6611下降風(fēng)巷交岔處，此處位于Ⅱ669采煤工作面機巷下部變坡點(diǎn)，單軌吊懸掛支架停留在該處，單軌吊的軌道在此處有接口。在距離單軌吊懸掛支架90m的機巷上部變坡點(diǎn)處安裝一臺JH-14型絞車(chē)，信號裝置、警示標識等未安設。絞車(chē)使用直徑為21.5mm鋼絲繩，鋼絲繩及鉤頭完好，絞車(chē)鉤頭位于支架后方5.2m的巷道底板上，旁邊有死者遺落的毛巾和三截3噸手拉葫蘆鏈條，鏈條直徑8mm。死者倒地的位置距離綜采支架5.2m。

(二)事故技術(shù)分析

通過(guò)調查取證及現場(chǎng)勘查，事故當班，劉仁俊使用3噸手拉葫蘆鏈條將單軌吊上的綜采支架和JH-14型絞車(chē)鉤頭相連接，試圖用絞車(chē)給下行的單軌吊和支架一個(gè)反向牽引力，用于降低單軌吊進(jìn)入變坡點(diǎn)時(shí)對軌道接口的沖擊，避免損壞軌道，因絞車(chē)對支架施加的牽引力大于連接鏈條的破斷拉力，導致鏈條崩斷，鋼絲繩鉤頭受鋼絲繩拉力作用，反方向回彈，擊中綜采支架后方5.2m處的劉仁俊腹部，將其擊傷致死。

(三)事故類(lèi)型

經(jīng)事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失69.5萬(wàn)元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

配合單軌吊轉運支架的JH-14型絞車(chē)鉤頭與支架連接的鏈條強度不夠，在單軌吊吊運液壓支架向下運行過(guò)程中崩斷；劉仁俊違規跟車(chē)且站位不當，被瞬間回彈的絞車(chē)鉤頭擊中腹部致死。

2.間接原因

(1)違章指揮、違章作業(yè)。劉仁俊擅自指揮使用未經(jīng)驗收的絞車(chē)，違章指揮無(wú)絞車(chē)操作證的李云海操作絞車(chē)，違規使用不符合要求的鏈條連接絞車(chē)鉤頭與支架。

(2)技術(shù)管理不到位。在Ⅱ669機巷安裝JH-14型絞車(chē)的《Ⅱ669機巷轉運支架