2018年5月1日21時(shí)36分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)松河煤礦)采一區11174采面發(fā)生一起突出事故，造成2人死亡，9人受傷，突出的煤量81.9噸，突出瓦斯量2248立方米，直接經(jīng)濟損失331.6468萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，5月2日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局、能源局、公安局、總工會(huì )等單位參加的松河煤礦“5·1”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)，并邀請盤(pán)州市監察委對事故開(kāi)展調查工作。

調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調查取證、現場(chǎng)勘查和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)松河煤礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤(pán)江精煤股份有限責任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團)有限責任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%、35%、10%、10%、10%。2013年以來(lái)由盤(pán)江精煤股份公司負責日常安全監管。

松河煤礦礦區面積32.65平方公里，可采儲量2.002億噸，設計生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。礦區內可采及局部可采煤層共18層，其中17號煤層厚度5.5～7.5米、傾角22～32度，煤層為突出煤層，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。

松河煤礦現有采一區和采三區兩個(gè)采區，采用斜井平硐聯(lián)合開(kāi)拓，分區抽出式通風(fēng)，雙回路供電，走向長(cháng)壁后退式綜合機械化開(kāi)采，放炮、綜掘機掘進(jìn)，U型棚、錨網(wǎng)索支護，帶式輸送機、刮板運輸機作為主運輸，絞車(chē)配合軌道輔助運輸。

采一區采用斜井開(kāi)拓，主斜井擔負運煤、進(jìn)風(fēng)和行人，副斜井擔負提升物料、進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井擔負回風(fēng)。采一區布置有2個(gè)采煤工作面和4個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面，分別是11172采面(處于回收階段)、11174采面，112運煤斜巷、112運輸石門(mén)、112專(zhuān)用回風(fēng)石門(mén)、11174集中回風(fēng)聯(lián)巷。事故發(fā)生在11174采面。

松河煤礦為公司(礦)、區(科)、隊三級管理模式。其中松河煤礦內設安全檢查科、技術(shù)科、調度室等10個(gè)科室，下設通風(fēng)區、采一區、采三區、機電科等8家二級單位對全礦安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等工作進(jìn)行管理。

松河煤礦礦級領(lǐng)導分工為黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人李開(kāi)澤，負責董事會(huì )、黨建及職工教育培訓；總經(jīng)理余兆星，負責安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)全面管理；黨委副書(shū)記、紀委書(shū)記于洪元，負責宣傳、紀委、工會(huì )、共青團管理工作；常務(wù)副總經(jīng)理杜世恒，負責計劃管理、物資供應、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書(shū)林，負責生產(chǎn)及生產(chǎn)準備、組織協(xié)調、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區、采三區；總工程師張光輝，負責技術(shù)管理、“一通三防”、地測、防治水、應急救援、打鉆抽采，分管通風(fēng)區；副總經(jīng)理何豐，負責機電運輸工作，分管機電科、運輸區；副總經(jīng)理鐘林，負責安全監督、安全管理、礦山救護、職工教育培訓工作，分管安檢科、救護隊。

通風(fēng)區區領(lǐng)導分工為黨支部書(shū)記郭運貴，負責黨建及職工培訓；副區長(cháng)任鋒，主持全區行政工作；副區長(cháng)王安勇，分管通風(fēng)；副區長(cháng)林波，分管打鉆瓦斯抽放；副區長(cháng)羅飛，分管技術(shù)和防突。通風(fēng)區下設3個(gè)通風(fēng)隊、1個(gè)防突隊、1個(gè)打鉆隊、1個(gè)監測隊。

安全檢查科領(lǐng)導分工為安全副總工程師兼安全檢查科科長(cháng)唐虎，負責全科行政工作；黨支部書(shū)記寧洪峰，負責黨建工作；副科長(cháng)周學(xué)榮，負責規程、技術(shù)措施審批；副科長(cháng)黃軍，負責“一通三防”安全監管；副科長(cháng)雷興功，負責采掘安全監管；副科長(cháng)于會(huì )生，負責地面安全生產(chǎn)監管；副科長(cháng)任晉平，負責職工培訓。

采一區區領(lǐng)導分工為黨支部書(shū)記朱兆偉，負責黨建、安全教育培訓管理；副區長(cháng)姜永順，主持全區行政工作；副區長(cháng)景小鍵，負責技術(shù)管理；副區長(cháng)李蘇貴，負責機電和運輸管理；副區長(cháng)李道云，負責采煤管理；副區長(cháng)王德穩，負責掘進(jìn)管理。

(二)貴州盤(pán)江精煤股份有限公司

貴州盤(pán)江精股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)盤(pán)江股份公司)隸屬貴州盤(pán)江國有資本運營(yíng)有限公司，位于貴州省盤(pán)州市境內。

盤(pán)江股份公司現有5個(gè)生產(chǎn)礦井、2個(gè)托管礦井(松河煤礦和響水煤礦)、1個(gè)在建礦井(恒普煤礦)、1個(gè)停建礦井(馬依煤礦)、7座選煤廠(chǎng)、1座矸石發(fā)電廠(chǎng)?，F原煤生產(chǎn)能力1480萬(wàn)噸/年，在冊職工2.6萬(wàn)人。

盤(pán)江股份公司領(lǐng)導分工為黨委書(shū)記、董事長(cháng)易國晶，負責公司黨務(wù)和公司董事會(huì )工作；副總經(jīng)理朱家道，主持公司經(jīng)理班子工作，負責公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)工作的全面協(xié)調和管理，分管公司辦公室、人事部、法律事務(wù)處、審計考核部；副總經(jīng)理尹翔，負責公司生產(chǎn)、安全生產(chǎn)標準化等的管理，分管生產(chǎn)部、動(dòng)力部等單位；副總經(jīng)理楊永祥，負責公司安全、職工教育培訓等工作的管理，分管安監局、培訓中心等單位；總工程師祖自銀，負責公司生產(chǎn)技術(shù)管理，分管通風(fēng)部等單位。公司內設通風(fēng)部、安監局、生產(chǎn)部、動(dòng)力部、調度室等20個(gè)部室對公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等工作進(jìn)行管理，其中通風(fēng)部主要負責公司下屬煤礦“一通三防”的管理工作，安監局主要負責公司安全生產(chǎn)的監督管理工作。

2018年2月27日，公司通風(fēng)部、安監局、生產(chǎn)部、動(dòng)力部對松河煤礦11174采面回采前驗收，同意11174采面回采208米(現突出位置在此范圍內)，未查出《11174采面回采專(zhuān)項設計》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問(wèn)題。

2018年4月20日，公司總工程師祖自銀組織通風(fēng)部、安監局、生產(chǎn)部對松河煤礦進(jìn)行防突專(zhuān)項檢查，未查出《11174采面回采專(zhuān)項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問(wèn)題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問(wèn)題。

2018年4月29日，公司總工程師祖自銀帶隊到松河煤礦進(jìn)行安全檢查，未查出《11174采面回采專(zhuān)項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問(wèn)題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問(wèn)題。

(三)事故區域情況

1、11174采面基本情況

11174采面于2018年2月19日開(kāi)始回采，工作面傾斜長(cháng)為73米，運輸巷長(cháng)度488米，回風(fēng)巷長(cháng)度393米。事故前運輸巷已采長(cháng)度為127米，回風(fēng)巷已采長(cháng)度為118米。工作面標高1485～1505米、距地表垂深394～563米。北部為已回采完畢的11172采面，南部為未采動(dòng)區域，上部為已回采完畢的11152采面和11162采面，現工作面位置已推采超過(guò)11162采面停采線(xiàn)6.5米，超過(guò)11162采面保護范圍22米且在11172運輸聯(lián)絡(luò )巷下部，處于11162采面和11172運輸聯(lián)絡(luò )巷應力疊加區。

17、18號煤層在此區域合并為一層，合并后統稱(chēng)為17號煤層，17號煤層位于中組煤最下一層，距上部16號煤層16.46米，距上部15號煤層32米，距下煤組可采的第一層即27號煤層110米。

17號煤層瓦斯壓力在1580米及以上標高實(shí)測為1.6兆帕，瓦斯含量12.16立方米每噸；在1490米及以上標高實(shí)測瓦斯壓力為2.5兆帕，瓦斯含量15.14立方米每噸。

現采面位置煤層厚度為5.5～7.5米，平均厚度6.5米，煤層傾角28度，煤層為黑褐色，上下部光澤較弱，中部為金屬光澤，內生裂隙發(fā)育，上部煤層較軟。

直接頂為厚5.22米的砂質(zhì)泥巖，質(zhì)細、層理明顯。老頂為薄層狀細砂巖、砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，封閉性較好。直接底為粉砂巖，致密堅硬。

11174采面采用走向長(cháng)壁后退式綜合機械化開(kāi)采，分為上下分層開(kāi)采，現開(kāi)采上分層，全部垮落法管理頂板。配備MG250/600-AWD型雙滾筒采煤機，滾筒直徑1.6米，截深0.8米。配備SGZ-730/500運輸機運輸，配備ZY3800/15/13型掩護式液壓支架支護，共55架，液壓支架從下往上編號。

11174采面采用“U”形通風(fēng)，事故前風(fēng)量為1078立方米每分鐘，最大絕對瓦斯涌出量(風(fēng)排)為6.1立方米每分鐘。

2、11174采面瓦斯治理情況

(1)防突工作開(kāi)展情況

① 區域防突措施設計情況

涉及到11174采面防突工作的技術(shù)措施共有5個(gè)，分別是2014年5月貴州省煤礦設計研究院所設計的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河礦井防治煤與瓦斯突出設計說(shuō)明書(shū)(修改)》以下簡(jiǎn)稱(chēng)《松河礦井防突設計說(shuō)明書(shū)》、2017年11月24日盤(pán)江股份公司審查批復的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司礦井防突專(zhuān)項設計》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《礦井防突專(zhuān)項設計》)、2018年2月6日松河煤礦審查批準的《11174采面回采專(zhuān)項防突設計》、2018年3月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充安全技術(shù)措施》、2018年4月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充措施》。

《松河礦井防突設計》、《礦井防突專(zhuān)項設計》中強調采一區11片區1水平目前由于16號煤層瓦斯含量較小、煤層較薄，故把16號煤層作為15、17號煤層的首采層進(jìn)行開(kāi)采，三層煤間距最大為33米，且作為保護層開(kāi)采事實(shí)證明可以有效解決17號煤層厚瓦斯大的問(wèn)題。

《11174采面回采專(zhuān)項防突設計》采用15、16號煤層作為保護層開(kāi)采，區域預測為無(wú)突出危險。為確保更加安全，同時(shí)施工本煤層順層抽采鉆孔作為補充區域防突措施。設計在11174運輸巷開(kāi)口點(diǎn)以里30米開(kāi)始至切眼位置施工本煤層抽采鉆孔。每組鉆孔距離底板1.5米，間距5米，共57組。每組兩個(gè)孔，1號孔沿煤層傾角27度施工，長(cháng)度65米。2號孔沿23度傾角施工至煤層底板，長(cháng)度63米。區域預測為無(wú)突出危險的依據為17號煤層原始最大瓦斯含量為5.4638立方米/噸，該數據來(lái)源于2016年11月20日在11172運輸巷開(kāi)口點(diǎn)以里320米運輸巷下方施工鉆孔實(shí)測數據，該測定位置處于11162采面和11152采面采空區的保護范圍，而非原始瓦斯含量，不具代表性。采用17號煤層抽采半徑3～4米，其來(lái)源依據為2016年11月20日《松河煤礦抽采半徑測定報告》，該測定地點(diǎn)位于11172運輸巷開(kāi)口位置以里320米處，該地點(diǎn)處于11162采面和11152采面采空區的保護范圍，報告最終確定的抽采半徑為3米，該半徑的確定是在15、16號層雙保護條件下的數據，不具代表性。

《11174采面回采局部防突補充安全技術(shù)措施》、《11174采面回采局部防突補充措施》只針對采面綜合局部防突措施中的防突措施所作的補充設計，設計采用在采面上出口往下每隔3米打1個(gè)孔徑75毫米、傾角0度、方位302度(平行采面走向)、孔深15米的排放孔作為局部防突措施。設計的排放孔未覆蓋下分層。

②保護層開(kāi)采區域防突措施實(shí)施情況

事故發(fā)生時(shí)采面位于15號煤層保護范圍，不在16號煤層保護范圍，與《礦井防突專(zhuān)項設計》中強調采用16號煤層作為15、17號煤層的保護層進(jìn)行開(kāi)采不符。且上保護層15號煤層與17號煤層法線(xiàn)距離平均32米，之間有總厚度為6.43米的三層泥巖、總厚度為12.9米砂質(zhì)泥巖三層，泥巖及砂質(zhì)泥巖的封閉性較好，造成15號煤層對17號煤層的保護效果差。

③本煤層鉆孔抽采區域防突措施實(shí)施情況

根據《11174采面瓦斯抽采效果達標評價(jià)報告》及采面鉆孔成果資料，已實(shí)施本煤層抽采措施。其中運巷1～20組施工了1號孔，2號孔未施工。21～55組鉆孔其中部分施工了1號和2號鉆孔。實(shí)際施工61個(gè)鉆孔，其中12個(gè)鉆孔未達到設計終孔深度比設計深度小10米，16個(gè)鉆孔比設計深度小15米以上?，F采面位置前后方各10米范圍為37～42組，只施工了1號孔，沿煤層按傾角27度施工，施工時(shí)間為1月29日～2月17日，該區域抽采時(shí)間短，到抽采達標評判時(shí)抽采時(shí)間僅為6～26天。

11174采面回風(fēng)巷變形嚴重，二次修復后采用架設U型鋼棚支護，巷道斷面4～5平方米，現場(chǎng)未見(jiàn)瓦斯抽采鉆孔，回風(fēng)巷上幫布置一趟14吋低負壓瓦斯抽采管用于采空區埋管抽采。運輸巷自下出口50米范圍內未見(jiàn)鉆孔，其余地段施工有間距3.5米的單排鉆孔，鉆孔位置位于頂板以下1.16～1.36米。

④區域防突措施效果檢驗

根據《松河煤礦11174采煤工作面區域綜合防突措施效果檢驗報告》(2018年2月23日)，11174采面區域防突措施效果檢驗采用殘余瓦斯含量法，每間隔50米進(jìn)行一次效果檢驗。根據《11174采面檢驗報告》共施工7個(gè)檢驗孔，其中1個(gè)孔傾角為26度，其余6個(gè)孔傾角為27度，殘余瓦斯含量測定結果最大為4.0419立方米每噸，評價(jià)結果為無(wú)突出危險區。所實(shí)施的7個(gè)檢驗孔均未打到煤層底板處，所取煤樣實(shí)測瓦斯參數不能反映下分層的瓦斯情況。

⑤工作面局部防突措施及效果檢驗

未見(jiàn)排放孔施工的技術(shù)資料及成果，只在礦調度及采一區調度記錄中采一隊匯報已打孔的相關(guān)匯