四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦“8?29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

2012年8月29日17時(shí)38分，四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受傷，直接經(jīng)濟損失4980萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶總理、馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導同志立即作出重要批示，要求全力以赴搶救被困人員，做好善后工作。國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華及有關(guān)領(lǐng)導同志連夜趕赴事故現場(chǎng)，傳達中央領(lǐng)導同志重要批示精神，協(xié)助并指導事故搶險救援工作。時(shí)任四川省委書(shū)記劉奇葆，時(shí)任四川省人民政府省長(cháng)蔣巨峰、副省長(cháng)劉捷以及攀枝花市委、市政府主要領(lǐng)導同志迅速趕赴事故現場(chǎng)，全力組織開(kāi)展搶險救援工作。

依據國家有關(guān)法律法規，并報經(jīng)國務(wù)院批準，9月1日成立了由國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁為組長(cháng)，時(shí)任四川省人民政府省長(cháng)蔣巨峰，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華，監察部副部長(cháng)郝明金，全國總工會(huì )副主席張鳴起，四川省人民政府副省長(cháng)劉捷，國家煤礦安監局副局長(cháng)兼總工程師王樹(shù)鶴，國家能源局副局長(cháng)吳吟為副組長(cháng)，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會(huì )、國家能源局、四川省人民政府及有關(guān)部門(mén)人員組成的國務(wù)院四川省攀枝花市西區正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦“8?29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入井下勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監控系統記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，并聘請專(zhuān)家成立專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

攀枝花市正金工貿有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)正金公司)肖家灣煤礦屬西區大寶鼎街道辦事處管轄，為資源整合礦井，設計年生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸，是以原正金工貿有限責任公司肖家灣煤礦(始建于1984年)為主體整合被關(guān)閉的峻峰工貿有限公司肖家灣煤礦(始建于1992年)而成。肖家灣煤礦整合改擴建工程于2010年5月開(kāi)工，2011年2月建設完成。該礦采用平硐開(kāi)拓方式，分為主平硐、輔助平硐和回風(fēng)井。該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。該礦合法開(kāi)采區域(即設計及驗收批準生產(chǎn)區域)取得了營(yíng)業(yè)執照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證及礦長(cháng)安全資格證等證照。

正金公司實(shí)際控制人為蘭明才，法定代表人谷正華，總經(jīng)理鄭長(cháng)江，副經(jīng)理谷正榮，總工程師李洪友。肖家灣煤礦礦長(cháng)鄭長(cháng)海。

(二)非法違法生產(chǎn)情況。

發(fā)生事故時(shí)，該礦合法開(kāi)采區域開(kāi)采標高+1464米～+1270米，有1個(gè)采區，在9號和10號煤層各有1個(gè)采煤工作面，10號煤層有2個(gè)掘進(jìn)工作面。但該礦非法違法開(kāi)采，在批準開(kāi)采區域外的主平硐+1277米標高以下和輔助平硐+1327米標高以下的17個(gè)煤層中共布置41個(gè)非法采掘作業(yè)點(diǎn)。4個(gè)采煤隊在該區域內采用非正規采煤方法，以掘代采、亂采濫挖。經(jīng)查，非法違法開(kāi)采區域有9個(gè)煤層不在采礦許可證批準的煤層范圍內，在平面范圍內巷道越界257米。自2011年至發(fā)生事故前，該礦在驗收批準的開(kāi)采區域僅生產(chǎn)煤炭1.43萬(wàn)噸，而在非法違法區域的產(chǎn)煤量達21.14萬(wàn)噸。

肖家灣煤礦為了隱瞞非法違法開(kāi)采區域的情況，逃避政府及有關(guān)部門(mén)檢查，采取偽造報表、記錄等原始資料和在井下巷道打密閉的方式對付檢查。該礦非法違法開(kāi)采區域的巷道實(shí)際情況僅由測量人員和正金公司總經(jīng)理掌握，沒(méi)有繪制圖紙。在有關(guān)部門(mén)檢查前，如果預先接到通知，就安排各采煤隊提前對所采區域共9處巷道進(jìn)行密閉；如果面臨突然檢查，就利用檢查人員在地面看圖紙資料和做下井準備的間隙，由礦長(cháng)或副礦長(cháng)通知各采煤隊分別對所采區域的巷道進(jìn)行突擊密閉。該礦采取活動(dòng)式偽裝密閉，偽裝外表與巷道形式、形狀一致，隱瞞非法違法生產(chǎn)真相，蓄意逃避監管。該礦沒(méi)有一張能反映井下真實(shí)情況的圖紙，如“迷宮”般地亂采濫挖，冒險蠻干。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

2012年8月29日中班，該礦各采煤隊分別召開(kāi)班前會(huì )后，153名工人于15時(shí)至17時(shí)30分陸續入井，到非法違法區域作業(yè)。至事故發(fā)生時(shí)，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。應帶班的安全副礦長(cháng)陽(yáng)益友未按規定下井帶班。

10號煤層提升下山處于無(wú)風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚，17時(shí)38分，作業(yè)人員在操作提升絞車(chē)信號裝置時(shí)，因失爆產(chǎn)生火花，發(fā)生瓦斯爆炸，2名工人當場(chǎng)死亡。爆炸沖擊波導致+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。爆炸波及到10號煤層提升下山及上口附近、12號煤層下山、+1220米平巷、8號和9號煤層一平巷至五平巷及附近采掘作業(yè)點(diǎn)、5號和6號煤層采掘作業(yè)點(diǎn)。

事故發(fā)生后，在主通風(fēng)機附近的機電副礦長(cháng)何英虎聽(tīng)到主通風(fēng)機聲音異常，判定井下發(fā)生了事故，隨即打電話(huà)通知了技術(shù)副礦長(cháng)王勇。王勇與安全副礦長(cháng)陽(yáng)益友組織人員入井施救并查看情況。18時(shí)11分，礦長(cháng)鄭長(cháng)海感到事態(tài)嚴重才向有關(guān)部門(mén)報告，并召請攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司救護消防大隊救援。經(jīng)自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往醫院途中死亡，50人被困井下。

接到事故報告后，攀枝花市人民政府立即啟動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)應急預案。當晚，四川省人民政府決定成立攀枝花市肖家灣煤礦“8?29”瓦斯爆炸事故搶險救援聯(lián)合指揮部，由副省長(cháng)劉捷任指揮長(cháng)。搶險指揮部先后調集了省內外11支礦山救護隊、33個(gè)作戰小隊、341名指戰員火速趕到現場(chǎng)。國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁會(huì )同四川省委、省政府主要領(lǐng)導同志組織指揮救援工作，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安全監察局局長(cháng)付建華親自下井了解事故情況，現場(chǎng)指導救援工作。截至9月15日，經(jīng)過(guò)17天奮力營(yíng)救，搶救出5名遇險人員，找到45名遇難人員遺體。至此，事故共造成48人死亡。

四川省、攀枝花市人民政府高度重視事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區社會(huì )秩序穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

肖家灣煤礦非法違法開(kāi)采區域的10號煤層提升下山采掘作業(yè)點(diǎn)和+1220米平巷下部8號、9號煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)無(wú)風(fēng)微風(fēng)作業(yè)，瓦斯積聚達到爆炸濃度；10號煤層提升下山采掘作業(yè)點(diǎn)提升絞車(chē)信號裝置失爆，操作時(shí)產(chǎn)生電火花、引爆瓦斯；在爆炸沖擊波高溫作用下，+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)積聚的瓦斯發(fā)生二次爆炸，造成事故擴大。

(二)間接原因。

1.正金公司肖家灣煤礦。

(1)非法違法組織生產(chǎn)，超層越界非法采礦。該礦在批復區域外組織4個(gè)采煤隊亂采濫挖、超層越界非法采礦，非法采煤量達21.14萬(wàn)噸，且采用突擊臨時(shí)封閉巷道的辦法,隱瞞非法開(kāi)采區域的真相，逃避政府及有關(guān)部門(mén)的監管。

(2)超能力、超定員、超強度生產(chǎn)。該礦在非法違法區域布置多煤層、多頭面同時(shí)作業(yè)，礦井設計生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，而2011年實(shí)際產(chǎn)量為14.17萬(wàn)噸，2012年3-7月為8.4萬(wàn)噸；礦井設計定員為274人，而事故發(fā)生時(shí)共有職工753人，其中從事采掘作業(yè)的職工共計661人。

(3)非法違法區域通風(fēng)管理混亂。沒(méi)有形成穩定可靠的通風(fēng)系統，采用局部通風(fēng)機供風(fēng)，經(jīng)常發(fā)生停電停風(fēng)現象，并存在一臺風(fēng)機向多頭面供風(fēng)的問(wèn)題；采掘作業(yè)點(diǎn)之間形成大串聯(lián)，存在循環(huán)風(fēng)，還與周邊礦井聯(lián)通，造成風(fēng)量不足，部分采掘作業(yè)點(diǎn)無(wú)風(fēng)微風(fēng)作業(yè)；沒(méi)有安裝瓦斯監控傳感器，在瓦斯超限時(shí)不能報警、斷電，且瓦斯檢查制度不落實(shí)。

(4)技術(shù)管理缺失。該礦技術(shù)資料缺乏，+1277米標高以下非法違法區域無(wú)開(kāi)采設計、無(wú)作業(yè)規程、無(wú)安全技術(shù)措施，且沒(méi)有與實(shí)際開(kāi)采情況相符的圖紙。

(5)現場(chǎng)管理混亂。礦井提升絞車(chē)信號裝置沒(méi)有使用信號綜合保護；機電設備檢修不及時(shí)，且使用明令禁止的淘汰設備；未使用完的火工品亂扔亂放；入井人員不攜帶自救器；不嚴格執行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核清井下實(shí)際人數；不執行礦領(lǐng)導帶班下井制度，事故當班沒(méi)有礦領(lǐng)導入井帶班。

2.安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)。

(1)攀枝花市西區安全生產(chǎn)監督管理局履行安全監管和煤炭行業(yè)管理職責不力，開(kāi)展打擊煤礦非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“打非治違”)工作流于形式，對肖家灣煤礦監督檢查走過(guò)場(chǎng)，未依據該礦作業(yè)規程和生產(chǎn)計劃對核定采掘工作面推進(jìn)情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進(jìn)行核查，未發(fā)現該礦長(cháng)期存在的在批復區域外非法違法組織生產(chǎn)、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產(chǎn)等問(wèn)題；對該礦建設期間的火工品審批工作審核把關(guān)不嚴，未按工程量核定火工品數量；對大寶鼎街道煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作指導和督查不到位，對安全生產(chǎn)監督管理辦公室負責人和駐礦安監員失職瀆職的行為失察。

(2)攀枝花市安全生產(chǎn)監督管理局履行煤礦安全生產(chǎn)監督管理和煤炭行業(yè)管理職責不到位，組織開(kāi)展煤礦“打非治違”和日常監督檢查工作不力；到肖家灣煤礦檢查或驗收時(shí)，未依據作業(yè)規程和生產(chǎn)計劃對核定采掘工作面推進(jìn)情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進(jìn)行核查，對該礦非法違法生產(chǎn)等問(wèn)題失察；指導、監督西區煤礦安全生產(chǎn)工作不力。

3.國土資源管理部門(mén)。

(1)攀枝花市國土資源局西區國土資源所未組織開(kāi)展對轄區內煤礦井下違法問(wèn)題的監督工作，未發(fā)現肖家灣煤礦長(cháng)期存在的超層越界非法采礦行為。

(2)攀枝花市國土資源局西區分局開(kāi)展礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用和保護工作不力，未發(fā)現2011年以來(lái)肖家灣煤礦長(cháng)期存在超層越界非法采礦的問(wèn)題；未按照《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號)和《攀枝花市人民政府關(guān)于加強煤礦礦政管理及安全管理工作的通知》(攀府發(fā)〔2007〕10號)要求，將本局2010年查結的肖家灣煤礦超層越界開(kāi)采案件移送司法機關(guān)和有關(guān)部門(mén)處理；在該礦因超層越界非法采礦受到核查的情況下，未認真審核肖家灣煤礦采礦許可證辦理資料，把關(guān)不嚴，使其通過(guò)初審。

(3)攀枝花市國土資源局未正確履行礦產(chǎn)資源監督管理職能，組織開(kāi)展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力，對轄區內煤礦存在的超層越界非法采礦問(wèn)題失察；對本局有關(guān)處室和西區國土資源分局礦產(chǎn)資源監管工作督促、檢查不到位。

4.公安機關(guān)

攀枝花市公安局西區分局及分局治安大隊、寶鼎派出所未正確履行民用爆炸物品安全管理職能，對肖家灣煤礦申請的火工品數量審查把關(guān)不嚴，未對該礦建設期間的建設實(shí)際工程量和生產(chǎn)期間的實(shí)際生產(chǎn)能力、需求量進(jìn)行調查核實(shí)就審查同意企業(yè)申請的火工品數量。寶鼎派出所未督促該礦建立爆破員爆破工作日志制度，在日常檢查中也未把爆破工作日志列入檢查內容。攀枝花市公安局西區分局指導治安大隊和寶鼎派出所開(kāi)展民用爆炸物品