云南省曲靖市富源縣后所鎮紅土田煤礦“4.21”重大瓦斯事故調查報告

2014 年 4 月 21 日 0 時(shí) 23 分，曲靖市富源縣后所鎮紅土田 煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅土田煤礦)發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成 14 人死亡，直接經(jīng)濟損失 1498 萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導高度重視，習近平總書(shū)記 明確指示：要求云南省各級黨委、政府要高度重視煤炭安全生 產(chǎn)工作，一定要把人民的生命安全放在首位，嚴禁再出事故。 馬凱副總理、國務(wù)委員王勇等黨和國家領(lǐng)導同志立即作出重要 批示。國家安全生產(chǎn)監督管理總局局長(cháng)楊棟梁、副局長(cháng)兼國家煤礦安全監察局局長(cháng)付建華作出重要指示，國家煤礦安全監察 局副局長(cháng)李萬(wàn)疆帶領(lǐng)工作組及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)，協(xié)調指導事故 搶險救援工作，并指派相關(guān)領(lǐng)導對事故調查工作進(jìn)行現場(chǎng)督辦。 省委書(shū)記秦光榮、省長(cháng)李紀恒等領(lǐng)導同志第一時(shí)間對事故作出 指示，副省長(cháng)劉慧晏率省直有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導、曲靖市委、市政府 主要領(lǐng)導同志迅速趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。 4 月 25 日，依據國家有關(guān)法律法規，成立了由云南煤礦安 全監察局局長(cháng)鄒立生為組長(cháng)，云南煤礦安全監察局、省監察廳、 省公安廳、省工信委、省安監局、省總工會(huì )、省國土資源廳、曲靖市人民政府組成的?紅土田煤礦 ‘4·21’重大瓦斯爆炸 事故?聯(lián)合調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參 與事故調查，邀請省人民檢察院派員參加事故調查工作。 調查組按照?四不放過(guò)?和?科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求 是、注重實(shí)效?的原則，通過(guò)深入井下勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料、綜合分析事故搶險救援報告和 專(zhuān)家組技術(shù)分析鑒定報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認 定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處 理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況

紅土田煤礦位于富源縣后所鎮境內，始建于 1985 年 3 月， 1995 年 10 月投產(chǎn)，原設計生產(chǎn)能力為 6 萬(wàn)噸/年，屬于集體企 業(yè)，1999 年改制為私營(yíng)企業(yè)。2008 年核定生產(chǎn)能力 5 萬(wàn)噸/年， 證照齊全有效。 紅土田煤礦位于慶云礦區三井田南東部外緣，礦界由 5 個(gè)拐 點(diǎn)圈定，礦區面積為 0.2994km2，開(kāi)采深度+2075m — +1976m，可采煤層有 6 層，分別為 C9、C12、C17、C18、C19、C20煤層，主要 開(kāi)采 C17、C18、C20。經(jīng)鑒定， C17、C18無(wú)爆炸性，C20有爆炸性， C17、 C18、 C20均為自燃煤層。2012年礦井相對瓦斯涌出量6.80 m3/t， 絕對涌出量 0.74 m3/min，礦井鑒定為瓦斯礦井。 按照國家四部委《關(guān)于推進(jìn)小型煤礦機械化的指導意見(jiàn)》(安監總煤行〔2010〕178 號)、《曲靖市煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)在全 市推行小型煤礦機械化實(shí)施方案的通知》(曲煤通〔2011〕7 號) 等要求，2012 年紅土田煤礦列為富源縣煤炭工業(yè)局機械化改造 礦井，2012 年 8 月開(kāi)始對礦井進(jìn)行機械化改造，2013 年 9 月竣 工，2013 年 12 月 18 日省工信委受理了逐級上報的竣工驗收申請，2014 年 3 月 26 日組織專(zhuān)家進(jìn)行機械化 30 萬(wàn)噸/年擴能改造 項目現場(chǎng)驗收，事故發(fā)生前煤礦處于整改階段，未列入全省 9 萬(wàn)噸及其以下停產(chǎn)整頓礦井名單。 1999 年紅土田煤礦改制為股份制，持股人為嚴邦進(jìn)、胡士 良、胡紹坤、劉基文，每人均占 25%的股份。2010 年 5 月 26 日， 煤礦四個(gè)股東與后所鎮慶云村陳洪瑞簽署合作協(xié)議，協(xié)議約定由陳洪瑞負責煤礦投資、安全管理、生產(chǎn)、煤炭銷(xiāo)售，以生產(chǎn) 煤炭噸煤提取費用的方式支付給四個(gè)股東。煤礦實(shí)際控制人陳 洪瑞，法定代表人、礦長(cháng)為嚴邦進(jìn)。陳洪瑞接管煤礦后，礦上 主要管理人員均由他委派。 目前，紅土田煤礦配備礦長(cháng) 1 名，安全副礦長(cháng) 3 名，生產(chǎn)副 礦長(cháng)、技術(shù)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)各 1 名，下設安全科、通風(fēng)科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸科、財務(wù)科、工程質(zhì)量驗收科、行政辦 公室。王文建全權負責煤礦安全生產(chǎn)工作。煤礦實(shí)行 ?三八? 作業(yè)制，礦領(lǐng)導下井帶班為 2 班制。 該礦采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式，分 2 個(gè)水平開(kāi)采，布置 2 個(gè) 采區，一采區、二采區實(shí)際為兩套獨立生產(chǎn)系統。一采區沒(méi)有安排生產(chǎn)；二采區為生產(chǎn)采區，屬于非法越界生產(chǎn)區域。事故 發(fā)生前，該礦在二采區 C17、C18、C20中布置了開(kāi)拓、準備巷道， 基本形成生產(chǎn)系統。其中，在 C17 布置 121701 炮采工作面、 121703 炮采工作面以及 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。 礦井采用分區抽出式通風(fēng)。主平硐進(jìn)風(fēng)，2 個(gè)回風(fēng)井回風(fēng)，在兩個(gè)風(fēng)井引風(fēng)道下方有聯(lián)絡(luò )巷溝通，聯(lián)絡(luò )巷內建筑兩道密閉。 使用 2 臺 FBCDZNo15/54 型 主 要 通 風(fēng) 機 , 額 定 風(fēng) 量 1398-3102m3/min，風(fēng)壓 617-2340Pa，功率 2×55kW，擔負一采 區通風(fēng)任務(wù)；使用 2 臺 FBLCZNo20/2×185 型號主要通風(fēng)機, 額 定風(fēng)量 6700-4230m3/min，風(fēng)壓 820-3656Pa，功率 2×185kW， 擔負二采區通風(fēng)任務(wù)。掘進(jìn)工作面采用對旋式局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。 礦井主要運輸巷采用皮帶運輸，暗斜井、軌道下山采用絞車(chē) 提升，輔助運輸采用 GTY-5/6B 蓄電池電機車(chē)牽引礦車(chē)運輸。礦 井為一級排水，建有避難硐室、壓風(fēng)自救系統、防塵灑水系統， 采用雙回路供電，安裝了 KJ70N 安全監控系統，KJ128A 型井下 人員定位系統。在事故區域未安設甲烷傳感器和人員定位讀卡分站。

(二)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)為一水平二采區C17煤層121701炮采工作面。 該工作面于 2013 年 7 月形成，采高 0.9m，走向長(cháng) 92m，傾斜長(cháng) 66m，面積 4572m2。采用刮板輸送機運輸，單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護頂板，放炮落煤。 由于受斷層影響，工作面不能正常推進(jìn)，2014年3月121701 炮采工作面新掘開(kāi)切眼，在新開(kāi)切眼內安裝一臺 SGB-30T 刮板 輸送機，在 C17煤層運輸巷布置一臺型號為 FBD-2×15KW 局部通 風(fēng)機供風(fēng)，進(jìn)行回采。該局部通風(fēng)機最大吸入風(fēng)量為 480m3/min，電機功率為 2×15KW，配備Φ400mm 阻燃風(fēng)筒。該回采工作面未 形成全負壓通風(fēng)，采用巷道式非正規采煤方法進(jìn)行采煤。至事 故發(fā)生時(shí)已推進(jìn) 7m左右。 安設在 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)流中的局部通風(fēng)機， 同時(shí)向 121701 炮采工作面、121702 進(jìn)風(fēng)巷(停掘)供風(fēng)，實(shí) 測 C17煤層皮帶巷實(shí)際進(jìn)風(fēng)量為 426.3m3/min，小于風(fēng)機的額定風(fēng)量。由于供風(fēng)距離長(cháng)、風(fēng)筒破口漏風(fēng)、安設位置不當等原因， 造成 121701 炮采工作面存在串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、微風(fēng)。

(三)礦井越界開(kāi)采情況

事故調查期間，經(jīng)國土資源部門(mén)核對，紅土田煤礦+2023m 水平二采區生產(chǎn)系統大部分超出采礦許可證載明的坐標控制范 圍，越界區域位于該礦與新華煤礦、興云煤礦礦界之間，屬于未劃定開(kāi)采區域，越界塊段平面長(cháng)約 552m，寬約 551m，越界 施工巷道共 6865m，非法生產(chǎn)煤炭 2.07 萬(wàn)噸。 為了逃避政府及有關(guān)部門(mén)的監管，紅土田煤礦通過(guò)縮短巷道 長(cháng)度，變換工作面位置，繪制真假?兩套圖紙?，使用假圖紙蒙 騙檢查和驗收；偽造采掘接替計劃和作業(yè)規程；上級安全檢查、驗收時(shí)，提前安排人員在通往越界區域主要巷道設置柵欄、密 閉，隱瞞情節惡劣。

(四)國土資源執法情況

按照礦產(chǎn)資源法、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全 生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2013〕99 號)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國辦發(fā)〔2013〕99 號)、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤 礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(云政辦發(fā)〔2014〕5 號)(以下 簡(jiǎn)稱(chēng)云政辦發(fā)〔2014〕5 號)等規定，打擊煤礦非法越界開(kāi)采行 為主體是國土資源部門(mén)。在實(shí)際履行打擊煤礦非法越界開(kāi)采行 為工作中，富源縣國土資源部門(mén)對紅土田煤礦長(cháng)期存在越界開(kāi) 采行為打擊不力、工作不到位。

(五)煤礦安全監管情況

2013 年以來(lái)，富源縣煤炭工業(yè)局、后所煤炭分局對該礦實(shí) 施多次安全檢查。今年 2 月 25 日開(kāi)始，派黃建華紅土田煤礦駐 礦監管。后所煤炭分局支部書(shū)記姜紹云為掛片領(lǐng)導。2014 年 2 月 25 日后所煤炭分局組織人員進(jìn)行春節復產(chǎn)驗收；2 月 26 日， 后所鎮政府領(lǐng)導簽批同意復產(chǎn)意見(jiàn)；3 月 2 日，富源縣政府主要領(lǐng)導簽批同意復產(chǎn)意見(jiàn)。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2014 年 4 月 20 日 19 時(shí) 30 分，當班出勤 77 人，帶班副礦 長(cháng)為瞿金昌，安全員為肖植光，瓦檢員為李志、敖取、耿龍飛。

工作分工為 C17煤 121701 炮采工作面 10 人采煤，121702 工作 面回風(fēng)巷 5 人掘進(jìn)，其他人員安排在 C18煤層、C20煤層各作業(yè)點(diǎn) 作業(yè)。由于帶班副礦長(cháng)瞿金昌在礦上開(kāi)會(huì )，便安排耿龍飛和其 他人員先行入井作業(yè)。 19 時(shí) 40 分，瓦檢員耿龍飛和其他作業(yè)人員共 73 人開(kāi)始入井作業(yè)。其中，小班長(cháng)李德章帶領(lǐng)萬(wàn)小路、李品國、孫前進(jìn)、 馮少杰、博貴、張起超、解志福、余志剛、何小華共 10 人到 121701 炮采工作面采煤，李德章負責放炮。小班長(cháng)張作通帶領(lǐng) 張作建、張作船、盛乃助、主然勝共 5 人到 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn) 工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)(其中，張作建臨時(shí)有事于 21 時(shí) 55 分升 井)。到達二采區后，瓦檢員耿龍飛先后對 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工 作面、121701 炮采工作面、221704 炮采工作面、221702 機采 工作面等地點(diǎn)進(jìn)行了瓦斯檢查。 會(huì )議結束后，21 時(shí)瞿金昌帶領(lǐng)巡回檢查安全員肖植光、瓦 檢員李志、敖取共 4 人由風(fēng)井入井。到二采區后，4 人分別到各 作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行瓦斯檢查。22 時(shí)左右，瞿金昌、李志 2 人來(lái)到 121701炮采工作面，工人正在打眼，未見(jiàn)瓦檢員耿龍飛，檢查了工作 面瓦斯濃度為 0.26%，隨后到 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、221704 炮采工作面、221702 機采工作面等地點(diǎn)檢查瓦斯。 工作至 21 日零時(shí) 23 分，瞿金昌、耿龍飛、李志、敖取 4 人在 221702 工作面運輸巷相遇，在一起交接工作時(shí)，就聽(tīng)到221701 炮采工作面 ?轟?的爆炸聲，看到進(jìn)風(fēng)巷有很大的煙 霧和粉塵，意識到可能發(fā)生事故了，3 人立即分頭組織井下職工 撤離，并向地面報告井下發(fā)生了事故。在清點(diǎn)升井職工后，發(fā) 現在 121701 炮采工作面和 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面共有 14 名人員沒(méi)有撤出。

(二)事故搶險救援簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

4 月 21 日 0 時(shí) 40 分，煤礦投資人陳洪瑞接到事故報告后， 組織煤礦兼職救護隊員入井搶救，并向后所煤炭分局和后所鎮 政府報告了事故情況。煤礦兼職救護隊員入井后因井下救護條 件復雜，難于施救，撤出地面。 接到事故報告后，副省長(cháng)劉慧晏、省政府副秘書(shū)長(cháng)姚國華等領(lǐng)導，省直有關(guān)部門(mén)、曲靖市委、市政府、富源縣委、縣政府 領(lǐng)導及時(shí)趕赴現場(chǎng)，迅即成立搶險救援指揮部，制定方案，調 集富源礦山救護隊、后所煤礦救護隊共四個(gè)小隊全力以赴、爭 分奪秒地開(kāi)展搶險救援工作，截至 4 月 21 日 15 時(shí) 50 分，14 名遇難者全部運出地面，搶險救援工作結束。按照搶險救援指 揮部安排，救護隊對井下再次進(jìn)行全面偵查和搜尋，沒(méi)有發(fā)現遇難者。至此，當班入井 77 人，63 人成功升井，本次事故共造 成 14 人死亡。

(三)善后處理情況

曲靖市、富源縣黨委、政府全力做好事故善后處理工作，抽 調干部成立事故善后處理組，包戶(hù)耐心細致地做思想工作，及時(shí)按照相關(guān)政策落實(shí)善后處理及賠償工作。目前，礦區社會(huì )秩 序穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因

該礦非法越界組織生產(chǎn)，121701 炮采工作面采用非正規采煤方法，采用局部通風(fēng)機供風(fēng)進(jìn)行采煤，違規串聯(lián)通風(fēng)、循環(huán) 風(fēng)，工作面微風(fēng)作業(yè)，造成瓦斯積聚并達到爆炸濃度界限，違 章放炮產(chǎn)生火焰引起瓦斯爆炸。

(二)事故間接原因

1.紅土田煤礦安全主體責任不落實(shí)，越界開(kāi)采，非法組織生 產(chǎn)，不落實(shí)瓦斯防治措施，安全管理混亂。

一是違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第四十條的規定， 非法越界組織生產(chǎn)，蓄意逃避監管。發(fā)生事故的 121701 炮采工 作面位于該礦礦界以外，非法越界組織生