雙鴨山礦業(yè)集團有限公司安泰煤礦 “5·11”較大頂板事故調查報告
雙鴨山礦業(yè)集團有限公司安泰煤礦 “5·11”較大頂板事故調查報告
2014年5月11日11時(shí)20分，雙鴨山礦業(yè)集團有限公司安泰煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安泰煤礦)發(fā)生一起較大頂板事故，死亡3人，受傷1人，直接經(jīng)濟損失167.28萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國家安全監管總局副局長(cháng)、煤礦安監局局長(cháng)付建華同志電話(huà)詢(xún)問(wèn)了解事故相關(guān)情況。黑龍江煤礦安全監察局局長(cháng)常天明同志對事故搶險救援和調查處理工作提出明確要求，并責成省局事故調查處派員趕赴雙鴨山礦業(yè)集團，對事故調查工作進(jìn)行督導。
5月13日，依法成立了以哈東監察分局局長(cháng)鮑志文同志為組長(cháng)，由黑龍江煤礦安全監察局哈東監察分局、黑龍江省煤炭生產(chǎn)安全管理局、雙鴨山市監察局、雙鴨山市公安局、雙鴨山市總工會(huì )、黑龍江龍煤礦業(yè)集團股份有限公司雙鴨山分公司等相關(guān)部門(mén)參加的事故調查組，并邀請雙鴨山市人民檢察院派員參加。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當事人、分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、類(lèi)別、直接經(jīng)濟損失和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及防范措施?，F報告如下：
一、礦井概況
安泰煤礦原為雙鴨山礦務(wù)局四方臺煤礦，始建于1958年，1959年投產(chǎn)。四方臺煤礦2003年辦理破產(chǎn)，2005年12月重新組建為雙鴨山礦業(yè)集團有限公司安泰煤礦，設計能力60萬(wàn)噸/年，2007年4月生產(chǎn)能力核定為42萬(wàn)噸/年。安泰煤礦為瓦斯礦井，分兩個(gè)水平開(kāi)采，批準開(kāi)采15#、30#、35#煤層，現開(kāi)采煤層為15#煤層。礦井采用中央并列分區抽出式通風(fēng)，一區主扇型號為BDK-6-No22型(一臺備用)，左二區主扇型號為BDK-6-No21型(一臺備用),礦井總入風(fēng)量9170m3/min,總回風(fēng)量9600m3/min，總需風(fēng)量7356m3/min。礦井采用雙回路供電，一回引自長(cháng)安變電所66kv母線(xiàn)，另一回引自寶山變電所66kv母線(xiàn)。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型簡(jiǎn)單，正常涌水量420m3/h，最大涌水量460m3/h。井下水泵房設在-90米標高水平，安裝MD280-43×9型水泵6臺。主井提升采用DXR-101型鋼絲繩芯膠帶輸送機輸送。一副井斜長(cháng)980m，使用2JK-3.0/20型雙滾筒絞車(chē)，單鉤串車(chē)提升，專(zhuān)門(mén)提升矸石、物料、下設備；二副井斜長(cháng)1145m，使用JK-3.5×2.5A/30型提升機，專(zhuān)用于提升人員。
礦井證照情況：
采礦許可證號：C2300002011031120108344。
安全生產(chǎn)許可證號：黑MK安許證字〔2005〕0308BY3。
營(yíng)業(yè)執照注冊號:230500100000330。
礦長(cháng)安全資格證號：MKA102305165。
礦長(cháng)資格證號：MKZ102305165。
礦長(cháng)劉東軍、生產(chǎn)副礦長(cháng)(代管掘進(jìn))賈洪濤、安全副礦長(cháng)曹廣富、通風(fēng)副礦長(cháng)徐殿森、機電副礦長(cháng)曲志斌、總工程師張廣宇，均持有安全資格證。
六大系統建設情況：
安泰煤礦已建設完成了監測監控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò )、緊急避險系統。
事故地點(diǎn)情況：
事故地點(diǎn)位于-350米標高水平中央區15#煤層右三面皮帶道。該皮帶道于2014年1月9日開(kāi)始施工，巷道設計長(cháng)度787m，斷面面積5.92 m2，采用錨、網(wǎng)、帶、索聯(lián)合支護。于2014年3月16日施工到124m時(shí)，遇到一落差7.0m正斷層，斷層面傾角65°，走向190°，傾向280°，斷層破碎帶寬6.0m，與巷道夾角58°。斷層充填帶為粉砂巖及斷層泥碎屑，松散易冒落，斷層面兩側圍巖較破碎，斷層帶涌水量為2-3m3/h，工作面過(guò)斷層時(shí)采用錨索、鋼帶、網(wǎng)聯(lián)合支護。遇斷層后施工14m，巷道累計施工138m。4月14日發(fā)現該斷層處頂板比施工時(shí)破碎，且有壓力，隨即制定了架棚措施，在斷層處架設0.5m間距工字鋼棚16架，架設1.0m間距工字鋼棚4架。5月1-7日礦井五一節放假7天。5月7日開(kāi)工檢查發(fā)現，斷層區域頂板淋水變大，頂板有漏頂冒落現象。5月8日又補充制定了架設密集工字鋼棚技術(shù)措施并做準備工作，于5月11日進(jìn)行密集工字鋼棚架設。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程和事故類(lèi)別
(一)事故經(jīng)過(guò)。
2014年5月11日早8點(diǎn)班，安泰煤礦帶班領(lǐng)導為通風(fēng)副總工程師馮景波，掘進(jìn)區帶班領(lǐng)導為安全副區長(cháng)李野。班前會(huì )上，604段段長(cháng)龐守印安排當班先處理頂板冒落，按措施要求打密集支護。具體分工是段長(cháng)龐守印帶領(lǐng)夏波、王修嶺、張國生在冒頂處打設木垛，副段長(cháng)程效軍帶領(lǐng)付亞鋒、曹忠學(xué)、楊繼濤負責運料。8人入井到達二水平中央區15#煤層右三面皮帶道后，發(fā)現棚距1米/架工字鋼棚的第一架棚梁左側落地，段長(cháng)龐守印決定先將落地棚梁掛上后再架設密集鋼棚，再按分工開(kāi)始工作。李野到現場(chǎng)后，看到龐守印帶人在頂板冒落處棚梁上方右幫已經(jīng)打了兩、三層木垛，就和他們一起干活。11點(diǎn)左右，打設完兩個(gè)木垛后，準備將落地棚梁掛上。李野站在右幫的棚腿旁邊，扶棚梁，付亞鋒站在李野的里側幫忙扶棚梁，龐守印和王修嶺并排站在中間抬著(zhù)棚梁，張國生和夏波站在左幫，張國生站在夏波里邊，準備把棚梁放到棚腿上。約11時(shí)20分，當張國生用撬棍撬左幫一塊阻礙棚梁架設的巖石時(shí)，棚架右上方突然冒落，李野迅速躲開(kāi)，龐守印、王修嶺、張國生、夏波四人被垮落的木垛和冒落巖石壓到下邊，付亞鋒被擠到右幫上，李野隨即將付亞鋒拉出。發(fā)生冒頂后，張國生和夏波部分身體被埋，龐守印和王修嶺被完全埋在下邊，冒落巖石把巷道堵死。李野馬上讓程效軍向調度報告。
(二)事故救援過(guò)程。
接到事故報告后，安泰煤礦立即啟動(dòng)礦生產(chǎn)安全事故應急預案，成立了救援領(lǐng)導小組，在了解現場(chǎng)情況后，聯(lián)系分公司救護隊前來(lái)救援，分公司領(lǐng)導及救護隊先后到礦參與指揮救援工作。在報告事故的同時(shí)，現場(chǎng)人員開(kāi)展自救，附近作業(yè)人員也陸續趕到參與搶險。約20分鐘后，張國生被救了出來(lái)，當時(shí)還有呼吸，隨后被抬走，又過(guò)了10多分鐘，夏波也被救了出來(lái)。12時(shí)10分，雙鴨山分公司救護隊入井救援。20時(shí)45分，龐守印、王修嶺被挖出時(shí)，已死亡。張國生因搶救無(wú)效于5月12日4點(diǎn)05分死亡。事故共造成3人死亡，1人受傷，傷者正在醫院救治。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
在處理-350米標高水平中央區15#煤層右三面皮帶道斷層冒落區域工字鋼棚時(shí)，沒(méi)有采取可靠措施，頂板破碎巖石冒落導致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.段隊重生產(chǎn)，輕安全。段長(cháng)沒(méi)有按照技術(shù)措施要求安排工序，在沒(méi)有采取可靠支護幫頂措施的情況下，違章指揮，帶領(lǐng)工人冒險作業(yè)。
2.礦井作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。一是放假期間，沒(méi)有安排人員對斷層處支護情況進(jìn)行觀(guān)測；二是段隊在架棚子過(guò)程中，沒(méi)有落實(shí)專(zhuān)人對現場(chǎng)進(jìn)行安全監護；三是現場(chǎng)安全檢查不到位，未安排安瓦員跟班檢查。
3.技術(shù)管理監督不到位。一是礦井作業(yè)規程及安全措施貫徹不到位，沒(méi)有及時(shí)對安瓦員進(jìn)行措施貫徹；二是現場(chǎng)不兌規作業(yè)，沒(méi)有按照補充措施規定打設鋼棚。
4.安全教育流于形式，工人安全意識淡薄，自主安保能力差，對隱蔽致災因素覺(jué)察不到，現場(chǎng)安全作業(yè)條件估計不足。
5.勞動(dòng)組織不合理，管理人員一人身兼多職，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。
6.礦井對隱蔽致災因素排查治理重視不夠。對地質(zhì)構造影響判斷不足，對斷層處可能誘發(fā)災害的不確定因素沒(méi)有進(jìn)行深入分析和研究，憑主觀(guān)經(jīng)驗管理頂板，未能及時(shí)采取合理支護方式。
(一)對事故責任人員的處理建議。
1.龐守印，安泰煤礦604段段長(cháng)?，F場(chǎng)違章指揮，帶頭冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。
2.程效軍，安泰煤礦604段副段長(cháng)。不熟悉作業(yè)規程和補充措施，未履行安全管理職責，場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)未加制止，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議給予行政撤職處分。
3.夏波，安泰煤礦604段副段長(cháng)。未履行安全管理職責，參與冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議給予行政撤職處分。
4.王顯軍，安泰煤礦安檢科副科長(cháng)，負責安全檢查、監督隱患整改?，F場(chǎng)監督檢查不到位，安全管理不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
5.李野，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區安全副區長(cháng)，負責掘進(jìn)區安全工作。沒(méi)有及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)，且參與違規作業(yè)，現場(chǎng)監護不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職處分。
6.劉金鎖，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區生產(chǎn)副區長(cháng)，負責掘進(jìn)區生產(chǎn)工作。安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職處分。
7.孫景龍，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區黨總支書(shū)記、代區長(cháng)，負責掘進(jìn)區安全生產(chǎn)管理、培訓教育等工作。安全培訓教育不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。
8.劉相平，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)部部長(cháng)，負責掘進(jìn)安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。沒(méi)有落實(shí)好措施貫徹工作，技術(shù)管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。
9.陳福林，中共黨員，安泰煤礦通風(fēng)區技術(shù)副區長(cháng)，負責通風(fēng)區技術(shù)管理工作。對安瓦員措施貫徹不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
10.趙雙德，中共黨員，安泰煤礦安全副總