黑龍江省友誼縣龍山鎮煤礦十井“9.22”重大火災事故調查報告
黑龍江省友誼縣龍山鎮煤礦十井“9.22”重大火災事故調查報告
2012年9月22日4時(shí)15分，黑龍江省友誼縣龍山鎮煤礦十井發(fā)生一起重大火災事故，死亡12人，直接經(jīng)濟損失2516萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，礦主隱瞞不報。雙鴨山市煤炭生產(chǎn)安全管理局接到群眾舉報后，立即責成友誼縣政府進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)核實(shí)確認事故后并逐級進(jìn)行了報告。接到事故報告后，國家安全生產(chǎn)監督管理總局、國家煤礦安全監察局領(lǐng)導高度重視，總局局長(cháng)楊棟梁，總局副局長(cháng)、國家煤礦安全監察局局長(cháng)付建華同志分別做出指示，并派國家煤礦安全監察局副局長(cháng)兼總工程師王樹(shù)鶴率工作組趕到事故現場(chǎng)，指導搶險救援工作。黑龍江省委、省政府主要領(lǐng)導極為重視，省委書(shū)記吉炳軒、省長(cháng)王憲魁分別做出重要批示。9月23日，省長(cháng)王憲魁、副省長(cháng)張建星率領(lǐng)有關(guān)部門(mén)負責同志相繼趕到事故現場(chǎng)，對搶險救援、善后處理和事故調查工作做出安排和部署。
10月15日，依法成立了以黑龍江煤礦安全監察局局長(cháng)常天明為組長(cháng)，黑龍江煤礦安全監察局、黑龍江省煤炭生產(chǎn)安全管理局、省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、省國土資源廳和雙鴨山市政府及相關(guān)部門(mén)參加的事故調查組，邀請黑龍江省及雙鴨山市檢察機關(guān)派員參加。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當事人、分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、類(lèi)別、直接經(jīng)濟損失和原因，查清了事故瞞報過(guò)程，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及防范措施?，F報告如下：
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)礦井概況
友誼縣龍山鎮煤礦十井位于雙鴨山市友誼縣龍山鎮，于1996年建井，1997年投產(chǎn)，屬私營(yíng)企業(yè)，該礦設計生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸 /年。 2004年原礦主朱啟山將該礦產(chǎn)權轉讓給李明星、高雁海二人，2005年該礦法定代表人變更為李明星，目前為股份制經(jīng)營(yíng)(股東李廣君持股50%、李明星持股21%、高雁海持股21%、鐘濤持股8%)。全礦職工240多人，實(shí)行2班作業(yè)制。
2007年核定生產(chǎn)能力為5萬(wàn)噸/年。批準開(kāi)采煤層11#、12#、13#三個(gè)煤層，開(kāi)采深度由+135米至+85米標高，截止2011年底保有資源儲量35.83萬(wàn)噸?，F開(kāi)采11#、12#層，經(jīng)鑒定11#、12#煤層不易自燃，煤塵具有爆炸性，瓦斯礦井。該礦為片盤(pán)斜井開(kāi)拓，主井斜長(cháng)200米，坡度15度，副井斜長(cháng)130米，坡度28度，單鉤串車(chē)提升，主提升絞車(chē)型號JT1600-150KW。中央并列抽出式通風(fēng)，主備扇型號為FBCZN010/22，礦井總入風(fēng)量850立方米/分,總排風(fēng)量980立方米/分。礦井采用雙回路供電系統，主電源為雙鴨山農場(chǎng)二十九團變電所線(xiàn)路，備用電源為友誼農場(chǎng)八分廠(chǎng)變電所線(xiàn)路供電。監控系統型號為KJ19N型，地面有LQB10/8型螺桿壓風(fēng)機兩臺，其中一臺為備用。暖風(fēng)爐型號為WS-60型。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型簡(jiǎn)單，正常涌水量為2-3立方米/小時(shí)，最大涌水量為5立方米/小時(shí)，采用一段集中排水，井下水倉容積為180立方米，配備型號為3DA8×7的2臺水泵，排水管路為4寸無(wú)縫鋼管(雙排管路排水)。地面設有200立方米容量的靜壓水池，消防管路鋪設在井下一片車(chē)場(chǎng)以上。
該礦證照情況：
采礦許可證號C230002010111120083268，有效期自2012年9月3日至2015年9月21日。
安全生產(chǎn)許可證號：黑MK安許證字【2005】3207Y2，有效期由2011年3月21日至2014年3月20日。
煤炭生產(chǎn)許可證號：202305229004，有效期由2011年5月16日至2013年12月31日。
營(yíng)業(yè)執照號:230000100050668,發(fā)證時(shí)間2011年8月8日。
該礦主要管理人員備案登記(持證)：礦長(cháng)姜保東、生產(chǎn)礦長(cháng)鐘濤、機電礦長(cháng)楊宋江、安全礦長(cháng)高雁海，技術(shù)礦長(cháng)黃明秀。發(fā)生事故時(shí)，該礦實(shí)際主要管理人員：礦長(cháng)、技術(shù)礦長(cháng)鐘濤，生產(chǎn)礦長(cháng)王殿同、丁文祥，安全礦長(cháng)劉景山，通風(fēng)礦長(cháng)黃明秀，無(wú)機電礦長(cháng)。
該礦井下作業(yè)地點(diǎn)3個(gè)，分別為一片11#層右翼采煤工作面、一片11#層左翼掘進(jìn)工作面、一片12#層石門(mén)掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長(cháng)壁后退式，頂板管理為全部垮落式，支護為單體液壓，落煤方式為爆破落煤，運輸方法為工作面采用自滑，平巷采用人力推礦車(chē)運輸方式，掘進(jìn)工作面支護為錨桿支護和鋼棚支護。事故發(fā)生時(shí)，上述三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)均未生產(chǎn)。
(二)礦井違法生產(chǎn)情況
該礦深部井界標高批準為+85米。該礦私自違法進(jìn)行主井下延(在+112米標高處打設密閉逃避監管人員檢查)，至-12米標高處，越界開(kāi)掘左四片車(chē)場(chǎng)，通過(guò)石門(mén)聯(lián)通龍煤集團雙鴨山分公司七星煤礦已報廢的五采區，非法盜采4#、5#、6#、7#、8#煤層，該區域采用11KW局扇正壓供風(fēng)，由七星煤礦采空區回風(fēng)；至-75米標高處，越界開(kāi)掘右七片車(chē)場(chǎng)，通過(guò)暗斜井二段、三段軌道上山進(jìn)入龍煤集團雙鴨山分公司七星煤礦礦界，非法盜采13#、14#、15#煤層，該區域通過(guò)鄰近的興旺煤礦采空區入風(fēng)，由本礦采空區回風(fēng)。
事故發(fā)生時(shí)，越界區域當班七片有兩個(gè)作業(yè)地點(diǎn)生產(chǎn)，四片有三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)生產(chǎn)，事故發(fā)生在右七片15#層-140運輸平巷石門(mén)處，波及15#層-140運輸平巷以下區域。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和事故類(lèi)別
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
9月21日夜班，該礦生產(chǎn)班組有四片楊亞斌、王連昌、唐慶安3個(gè)班組，七片崔寶才、姜永泰兩個(gè)班組，當班帶班領(lǐng)導為生產(chǎn)礦長(cháng)丁文祥(當班未入井)。19時(shí)，安全礦長(cháng)劉景山、生產(chǎn)礦長(cháng)丁文祥開(kāi)完班前會(huì )，當班共49人入井((其中四片楊亞斌班組4人、王連昌班組5人、唐慶安班組3人、劉國鋒班組5人、四片輔助工11人，七片崔寶才班組5人(其中潘喜伍、馮金雙未經(jīng)考勤入井)、姜永泰班組5人、七片輔助工7人，值班井長(cháng)張德友、孫友2人，瓦檢員1人，電工1人)。4時(shí)15分左右，在-140運輸平巷中距機電硐室20多米處休息的潘喜伍聽(tīng)到靠機電硐室側“砰砰”兩聲響后，看見(jiàn)15#層-140運輸平巷石門(mén)口處落地的電纜發(fā)出火光，潘喜伍立即到三段告訴崔寶才等人電纜著(zhù)火了，同時(shí)，喊三段絞車(chē)司機李永才。李永才下到三段上部車(chē)場(chǎng)岔口處時(shí)，濃煙已經(jīng)很大，李永才等4人就往三段下部跑。潘喜伍向相反方向順著(zhù)平巷摸著(zhù)鐵道爬出了火區。十分鐘后，潘喜伍聽(tīng)見(jiàn)火區里有動(dòng)靜，于是就喊“趴地上往出爬，上面煙很大”，一兩分鐘后蹬鉤工秦漢標、楊月明2人也爬了出來(lái)。潘喜伍等3人到二段井底車(chē)場(chǎng)，讓二段蹬鉤工陳偉祥趕緊往地面打電話(huà)報告，但電話(huà)斷電無(wú)信號，隨后陳偉祥、秦漢標、楊月明3人升井報告事故。而潘喜伍則在石門(mén)聯(lián)絡(luò )巷用安全帽盛水對著(zhù)火處進(jìn)行滅火，但澆了幾次沒(méi)起作用，潘喜伍又找到二段絞車(chē)司機張建柱并和他一起拿著(zhù)滅火器到著(zhù)火區滅火，因煙太大，溫度高，滅火未見(jiàn)效果。至22日6時(shí)左右當班入井人員有37人安全升井，有 12人被困井下。
(二)事故救援情況
煤礦企業(yè)自救情況： 9月22日5時(shí)30分左右，礦長(cháng)鐘濤接到陳偉祥報告后，立即組織人員進(jìn)行救援，6時(shí)20分左右，先后組織3批20多人帶著(zhù)自救器、滅火器到達著(zhù)火地點(diǎn)，參與滅火救援。由于火勢較大，用滅火器沒(méi)有撲滅石門(mén)聯(lián)絡(luò )巷處的明火，通風(fēng)礦長(cháng)黃明秀指揮救援人員接水管從6片水倉取水用水進(jìn)行滅火。11時(shí)左右，由于著(zhù)火處頂板冒落片幫，堵塞通往三段通道，救援人員采取邊清理冒落巖石邊打支護的辦法，進(jìn)行救援。至政府開(kāi)展救援工作時(shí)，三段上部車(chē)場(chǎng)運輸平巷靠三段一側火仍未撲滅。
政府組織救援情況：
接到事故核實(shí)報告后，雙鴨山市委、市政府主要領(lǐng)導立即帶領(lǐng)市、縣相關(guān)部門(mén)立即趕赴事故現場(chǎng)，成立了搶險救援指揮部，啟動(dòng)了事故搶險應急預案，緊急調動(dòng)搶險救援設備設施，迅速組織人員開(kāi)展搶險救援工作。救援指揮部在國家和省有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導指導下，堅持“多管齊下、多措并舉、科學(xué)施救、同時(shí)展開(kāi)”的原則，認真研究并先后制定了九個(gè)救援方案(一是直接處理火區；二是在火區上方煤柱里施工第二條生命通道；三是向災區輸入足夠的新鮮風(fēng)流；四是在二段絞車(chē)道中部施工全煤下山與三段絞車(chē)房實(shí)施對透，打通新的生命通道；五是地面打鉆給養；六是在該礦相鄰礦井興旺煤礦11#層打設救援通道；七是沿該礦相鄰礦井龍山煤礦13#、15#層空區探查，尋找災區最近連接巷道；八是在龍山煤礦可通往災區的16#層巷道施工全巖上山形成新的救援通道；九是在興旺煤礦與龍山十井同一煤層的七片外部14#層平巷向龍山十井14#層平巷施工下山通道。)，并相繼組織實(shí)施；并聘請省內各地有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組現場(chǎng)指導，指揮部共組織雞西、七臺河、鶴崗、雙鴨山等地5支專(zhuān)業(yè)救援隊伍 275人，深入井下?lián)岆U救援共39批次、532人次。組織煤礦搶險工作人員68批次、589人次。共向災區注入液態(tài)氮30噸，二氧化碳 216噸。由于火區高溫、一氧控制困難，加之礦井未能提供火災地點(diǎn)地質(zhì)資料，前七套方案均未能成功，10月2日，第八套方案施工巷道終于貫通，10月9日，火區地點(diǎn)溫度、煙氣、一氧化碳得到控制，救護隊員進(jìn)入火區搜救，發(fā)現12名礦工(右11片14層平巷與石門(mén)交叉口處一人；右11片13層平巷與石門(mén)交叉口處1人；右11片13層平巷9人；三道風(fēng)簾后1人)已經(jīng)遇難，并于23時(shí)將遇難人員全部升井，至此救援結束。
三、事故瞞報情況
9月22日5時(shí)30分左右，礦長(cháng)鐘濤接到陳偉祥報告后，安排于德江給股東李廣君、李明星、高雁海打電話(huà)匯報著(zhù)火情況，同時(shí)給在外地辦私事的駐礦員周文武打電話(huà)說(shuō)礦上出點(diǎn)事，但沒(méi)說(shuō)發(fā)生火災事故。6時(shí)左右周文武把這一情況告訴同他在一起的縣煤炭局副局長(cháng)楊富坤。周文武大約16時(shí)左右到煤礦，并向已回家的楊富坤匯報井下著(zhù)火，有十多人被困情況，楊富坤始終未向上級領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)匯報事故。23日7時(shí)左右，礦工家屬要求煤礦向有關(guān)部門(mén)報告事故，請礦山救護隊救援，礦主告訴礦工家屬，再有幾個(gè)小時(shí)人就能救上來(lái)。23日7時(shí)30分雙鴨山市煤炭生產(chǎn)安全管理局局長(cháng)王舉接到礦工家屬舉報后，立即責成友誼縣政府進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)友誼縣政府派人現場(chǎng)核實(shí)，確認該礦發(fā)生了事故，并逐級進(jìn)行了報告。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
15#層-140運輸平巷石門(mén)口處變壓器至饋電開(kāi)關(guān)之間低壓橡套電纜被冒落的巖石砸傷，絕緣損壞，造成相間短路，電纜著(zhù)火，引燃周邊可燃物及煤壁，導致火災事故發(fā)生、人員中毒窒息死亡。
(二)間接原因。
1、煤礦企業(yè)無(wú)視國家法律法規，越界開(kāi)采。該礦礦主和煤礦管理人員組織有關(guān)人員提供假圖紙、打設假密閉，隱瞞越界開(kāi)采行為，逃避監管，超層越界非法盜采煤炭資源。
2、煤礦企業(yè)主體責任不落實(shí)，違法違規組織生產(chǎn)。一是該礦礦主漠視生命，組織工人冒險作業(yè)，領(lǐng)導帶班未入井；二是利用煤礦合法開(kāi)工手續，騙取火工品用于非法生產(chǎn)。三是煤礦拒不執行監管部門(mén)的停產(chǎn)整改指令，在采礦證已過(guò)期，監管部門(mén)要求停產(chǎn)的情況下違法組織生產(chǎn)。四是煤礦管理人員“人、證、崗”不符。
3、事故發(fā)生后，煤礦企業(yè)隱瞞事故，個(gè)別監管人員知情不報，使災區火情沒(méi)有及時(shí)有效得到控制，貽誤了事故搶險救援時(shí)機。
4、安全監管部門(mén)日常監督管理工作不到位。一是縣駐礦安全監督員發(fā)現該礦非法施工隱蔽工程和違規生產(chǎn)行為，卻不制止、不匯報；二是縣煤礦安全執法監督大隊在對龍山鎮煤礦十井日常檢查時(shí)，對該礦長(cháng)期超層越界非法生產(chǎn)未能及時(shí)發(fā)現；三是縣煤管局對該礦執行《作業(yè)規程》情況，沒(méi)有及時(shí)督促該礦按照工程計劃組織施工，導致該礦長(cháng)期在合法工程的掩護下非法生產(chǎn)；四是市煤礦監察支隊對縣煤管局駐龍山鎮煤礦十井安全監管員工作失職、縣煤礦安全檢查大隊監管人員工作不負責任情況失察。
5、縣國土部門(mén)在該礦采礦許可證到期后沒(méi)有及時(shí)下達停產(chǎn)指令，也未告知有關(guān)部門(mén)。
6、縣政府打非治違工作不認真。一是對該礦長(cháng)期超層越界非法盜采煤炭資源行為失察。二是在雙鴨山市開(kāi)展“三百”活動(dòng)期間，縣政府派駐煤礦實(shí)施保安行動(dòng)的干部，沒(méi)有嚴格履行職責，未及時(shí)發(fā)現和制止駐礦監督員擅自脫崗情況和該礦違反停產(chǎn)指令違法生產(chǎn)行為。
(三)事故性質(zhì)：責任