四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年5月11日14時(shí)15分，瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受傷(其中8人重傷)，直接經(jīng)濟損失3747萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導高度重視，李克強總理、馬凱副總理、王勇國務(wù)委員等黨和國家領(lǐng)導同志立即作出重要批示。國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁立即率國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)付建華及有關(guān)同志連夜趕赴事故現場(chǎng)，傳達中央領(lǐng)導同志重要批示，指導事故搶險救援工作。四川省人民政府省長(cháng)魏宏、副省長(cháng)劉捷，瀘州市委、市政府主要領(lǐng)導同志迅速率有關(guān)部門(mén)人員趕赴事故現場(chǎng)，全力組織搶險救援。

依據國家有關(guān)法律法規，5月12日，四川省人民政府決定成立由四川省安全監管局、四川煤監局局長(cháng)孫建軍為組長(cháng)，省安全監管局、四川煤監局、省經(jīng)濟和信息化委、公安廳、監察廳、國土資源廳、省總工會(huì )、省政府應急辦、省工商局、省能源局、瀘州市人民政府組成的“瀘州市瀘縣桃子溝煤礦5?11重大瓦斯爆炸事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，邀請四川省人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入井下勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料，聽(tīng)取專(zhuān)家組對事故直接原因的分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

桃子溝煤業(yè)有限公司位于瀘縣福集鎮華安村六社。始建于1978年，原名稱(chēng)為瀘縣石崗公社桃子溝煤廠(chǎng)，生產(chǎn)能力1萬(wàn)噸/年。1989年變更名稱(chēng)為瀘縣桃子溝煤礦，屬鎮辦集體企業(yè)。2007年省政府批準為獨立擴能礦井，3擴9萬(wàn)噸/年。2012年9月企業(yè)改制為民營(yíng)企業(yè)，變更名稱(chēng)為瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司，法定代表人羅劍。

該公司營(yíng)業(yè)執照、采礦許可證、礦長(cháng)資格證及安全資格、業(yè)主安全資格證在有效期內。因安全生產(chǎn)許可證已過(guò)有效期于2013年4月18日被四川煤監局注銷(xiāo)；因擴建工程未竣工驗收，煤炭生產(chǎn)許可證于2013年2月25日被四川省經(jīng)濟和信息化委注銷(xiāo)。

該公司采用斜井開(kāi)拓，共有四個(gè)井筒：主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井和原主提升斜井。+50m水平一個(gè)水平開(kāi)采，共布置兩個(gè)采區，+50m水平以上為一采區，+50m水平以下為二采區(下山采區)。主斜井采用絞車(chē)串車(chē)提升，副斜井安設架空人車(chē)運送人員，井下運輸大巷采用防爆柴油機車(chē)運輸。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。該礦部分區域安裝了KJ90NA型安全監控系統、KJ251型人員定位系統、防塵灑水系統和壓風(fēng)自救系統。

該礦為瓦斯礦井，2008年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為0.8m3/min，相對涌出量為9.22m3/t。2012年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為1.26m3/min。

礦井許可開(kāi)采二皮炭、龍骨炭、泡炭三層煤。二皮炭煤層平均厚度0.3m，龍骨炭煤層平均厚度0.4m，泡炭煤層平均厚度0.58m，傾角均為13°～15°，煤塵均無(wú)爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為Ⅲ級(不易自燃)。

礦井采用雙回路供電，井下采用雙回路高壓電纜入井供電。

礦井采用二級排水，+50m水平排水系統已形成，-100m排水系統未形成，采用臨時(shí)水泵排水。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型簡(jiǎn)單。

該公司原業(yè)主是羅劍和李貞元，各占50%的股份，法定代表人羅劍兼執行董事，李貞元任公司監事，周明任公司經(jīng)理。2013年3月7日，李貞元將股份轉讓給其女婿周明。羅劍負責銷(xiāo)售、對外聯(lián)系及協(xié)調工作；李貞元及徒弟謝勝良實(shí)際控制著(zhù)煤礦的日常生產(chǎn)組織、人員安排、工資結算等；周明負責材料采購工作。設置有礦長(cháng)(張長(cháng)勇)、副礦長(cháng)(胡德友，協(xié)助礦長(cháng)工作，今年4月15日前任礦長(cháng))、生產(chǎn)副礦長(cháng)(姜大倫)、安全副礦長(cháng)(徐英成)、機電副礦長(cháng)(盧德全)、掘進(jìn)副礦長(cháng)(楊萬(wàn)平)、夜班帶班副礦長(cháng)(陳遠華)、技術(shù)負責人(陳天才)；部門(mén)設置有五科：安監科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸管理科、通風(fēng)科、生產(chǎn)調度室。五隊：采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、運輸隊、通維隊。

(二)擴能工程審批及建設情況

2007年1月17日，四川省人民政府辦公廳以川辦函〔2007〕12號文件批準該礦進(jìn)行獨立擴能。2009年12月15日，四川省經(jīng)濟委員會(huì )以川經(jīng)煤炭函〔2009〕1639號文對該礦擴建工程《初步設計》進(jìn)行了批復，設計生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年，建設工期14個(gè)月。2010年2月22日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2010〕104號文對《安全專(zhuān)篇》進(jìn)行了批復。2010年3月10日，瀘州市經(jīng)濟委員會(huì )以瀘市經(jīng)運行函〔2010〕9號同意開(kāi)工備案。2010年3月22日，瀘縣安全監管局以瀘安監〔2010〕25號文同意開(kāi)工建設。

2010年7月15日，四川省經(jīng)濟和信息化委員會(huì )以川經(jīng)信煤炭函〔2010〕922號文對該礦第一次修改擴建工程《初步設計》進(jìn)行了批復并將工期順延6個(gè)月。2010年7月26日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2010〕412號對第一次修改的安全專(zhuān)篇部分內容進(jìn)行了批復。

2011年4月27日，瀘州市經(jīng)濟和信息化委員會(huì )以瀘經(jīng)信運行函〔2011〕35號文對該礦第二次修改調整設計進(jìn)行了批復，并又將工期順延了6個(gè)月，2012年6月4日，瀘縣經(jīng)濟和信息化局以瀘縣經(jīng)發(fā)〔2012〕114號文件，同意再將工期順延三個(gè)月，累計調整建設工期為29個(gè)月。2012年6月25日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2012〕295號文對該礦第二次修改的安全專(zhuān)篇部分內容進(jìn)行了批復。

2012年11月20日，瀘州市經(jīng)濟和信息化委員會(huì )以瀘經(jīng)信運行〔2012〕569號對該礦第三次修改設計方案進(jìn)行了批復。

2012年9月7日，瀘州市經(jīng)濟和信息化委經(jīng)濟和信息化委員會(huì )以瀘經(jīng)信運行〔2012〕429號批復該礦聯(lián)合試運行。2013年1月9日，瀘縣經(jīng)濟和信息化局以瀘縣經(jīng)發(fā)〔2013〕11號文同意該礦擴建工程聯(lián)合試運轉期延長(cháng)3個(gè)月。

2013年3月25日，瀘縣安全監管局以瀘縣安監礦復〔2013〕27號文批準該礦節后復工復產(chǎn)；2013年4月7日核準1個(gè)采煤工作面(2121采面)，4個(gè)掘進(jìn)工作面(2123運輸平巷、2124上回風(fēng)巷、-100m水泵房、-100m水倉)，最大班入井人數101人。

礦井在建設和聯(lián)合試運行期間，前后實(shí)際布置了5個(gè)采煤工作面或作業(yè)點(diǎn)(2121采面、2112備采面、3111采面、3122作業(yè)點(diǎn)、2121上段北側作業(yè)點(diǎn))。其中，3111為非核準采面，3122、2121上段北側違規作業(yè)點(diǎn)事故前已封閉。

礦井擴建工程2010年3月開(kāi)工建設,至事故發(fā)生前，-100m水平排水系統工程仍未完成，累計投資5000萬(wàn)元左右。

(三)試生產(chǎn)情況

2012年9月7日，瀘州市經(jīng)濟和信息化委批準該礦擴建工程聯(lián)合試運行，2121對拉采煤工作面進(jìn)行試生產(chǎn)。

2121對拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安裝開(kāi)始生產(chǎn)。采用截煤機掏槽、放壓炮落煤工藝，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放壓炮，0.8m-1m單體液壓支柱支護頂板，工作面刮板輸送機運輸。每班5-6人作業(yè)，兩天循環(huán)推進(jìn)1m，至事故發(fā)生前共推進(jìn)10m，生產(chǎn)煤量約500噸。

2121下段工作面2013年3月完成安裝，采煤工藝、作業(yè)方式、頂板支護、運輸方式與上段工作面一致，5月10日中班循環(huán)推進(jìn)1m。

(四)事故發(fā)生區域基本情況

事故發(fā)生在3111違法采煤工作面，位于礦井+50m水平二采區二皮炭煤層，工作面采用一條中間運輸巷集中運輸，其兩翼各布置11條支巷，各支巷從中間運輸巷10m處起前進(jìn)式采煤，采用巷柱式邊掘邊采，相鄰兩支巷互通形成采煤工作面，每條支巷為1個(gè)獨立的采煤作業(yè)點(diǎn)，各支巷平行作業(yè)；采煤工藝為煤電鉆打眼，放炮落煤。各支巷間距10～13m，支巷巷高1.2m、斷面1.8m2，沿空砌矸石帶護巷，局部地點(diǎn)木點(diǎn)柱支護；中間運輸巷道長(cháng)度132m，巷高2m、斷面4m2，采用金屬三節棚支護。

3111采煤工作面通過(guò)中間運輸巷進(jìn)風(fēng)，在中間運輸巷設置1道風(fēng)門(mén)控風(fēng)，新鮮風(fēng)流從3111平巷進(jìn)入到中間運輸巷，主要風(fēng)流經(jīng)1、2支巷進(jìn)入采煤工作面和各支巷，最后匯入回風(fēng)巷，各支巷之間角聯(lián)通風(fēng)，風(fēng)量自然分配，各采煤作業(yè)點(diǎn)串聯(lián)通風(fēng)。

中間運輸巷采用SGB30型刮板輸送機運輸，支巷采用自制礦車(chē)配45#角鋼軌道運輸。工作面沒(méi)有安設安全監控系統。作業(yè)人員均未佩戴人員定位系統識別卡。

3111工作面大部分時(shí)間為中班單班作業(yè)，上班時(shí)間為13時(shí)至22時(shí)，部分時(shí)間為早、中班作業(yè)。每條支巷固定2名工人，各支巷單獨計量計價(jià)，按月產(chǎn)量分級計發(fā)工人工資：80噸/月時(shí)計186元/噸、90噸/月時(shí)計196元/噸、100噸/月時(shí)計202元/噸。

(五)違法違規生產(chǎn)情況

桃子溝煤業(yè)有限公司未經(jīng)許可違法違規布置了3111采面、3122采煤點(diǎn)、2121上段北側采煤點(diǎn)。其中3122、2121上段北側采煤點(diǎn)為逃避監管，多次封閉后又啟封。3122采煤點(diǎn)2012年4月開(kāi)始生產(chǎn)，布置6條支巷人工挖煤，推進(jìn)了30-50米，2013年5月9日中班密閉；2121上段北側采煤點(diǎn)2012年10月開(kāi)始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9條支巷采煤，推進(jìn)了50-70米，2013年5月9日中班封閉。

3111工作面2012年3月開(kāi)始施工，中間運輸巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22條支巷布置。2013年2月安設刮板輸送機，3月21日開(kāi)始組織生產(chǎn)，至發(fā)生事故前，南、北兩側共推進(jìn)了60-100米，生產(chǎn)煤量約3300噸。

桃子溝煤業(yè)有限公司為了隱瞞未經(jīng)許可違法違規開(kāi)采工作面或作業(yè)點(diǎn)的情況，采取單獨繪制圖紙、單獨設置瓦檢報表、單獨設置礦燈發(fā)放記錄、入井檢身記錄不登記違法違規點(diǎn)人員、作業(yè)人員不佩戴人員定位系統識別卡、不安設安全監控系統、有人檢查時(shí)提前封閉或在工作面下口平巷設置柵欄、撒上煤灰、懸掛警示標示牌等手段逃避政府及有關(guān)部門(mén)監管。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故經(jīng)過(guò)

2013年5月11日7時(shí)10分，桃子溝煤業(yè)有限公司集中組織召開(kāi)班前會(huì )。早班作業(yè)人員141人入井，其中48人先后到違法作業(yè)區域作業(yè)。12時(shí)許，中班帶班副礦長(cháng)徐英成組織召開(kāi)班前會(huì )，隨后78名作業(yè)人員陸續入井，早班部分人員升井。事故發(fā)生時(shí)，井下共有作業(yè)人員108名，其中違法作業(yè)區域有49人作業(yè)。3111采煤工作面22個(gè)支巷處于無(wú)風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)。14時(shí)15分，第6支巷放炮后，殘藥燃燒引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相鄰區域。

(二)事故搶險救援經(jīng)過(guò)

3111采煤工作面隊長(cháng)王光明見(jiàn)發(fā)生事故，立即與瓦斯檢查員何吉彬等6人互救到3111采面進(jìn)風(fēng)巷，隨即到一級提升下車(chē)場(chǎng)打電話(huà)向地面報告事故。地面檢身員隨即通知陳天才、謝勝良趕到井口值班室。此時(shí)，在井下的徐英成趕到二級提升上車(chē)場(chǎng)打電話(huà)給地面的陳天才詢(xún)問(wèn)情況。監控員王堂鮮14時(shí)30分電話(huà)向羅劍報告事故。羅劍接到事故報告后，要求礦長(cháng)組織人員施救，清點(diǎn)人數，并立即向瀘縣安全監管局局長(cháng)李孝倫報告事故。李孝倫立即向縣政府、市安全監管局報告事故。市安全監管局立即向市政府、四川煤監局及川南分局報告事故。四川煤監局向省政府、國家安全監管總局報告事故。

接到事故報告后，四川省人民政府、瀘州市及瀘縣黨委政府立即啟動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)應急預案，成立瀘縣桃子溝煤礦“5.11”瓦斯爆炸事故搶險救援指揮部。并先后調集7支專(zhuān)業(yè)救護隊、147名隊員，全力開(kāi)展搶險救援工作。

經(jīng)自救和救援，至當晚22時(shí)30分，共出井82人(其中9人重傷，10人輕傷)，救出26名遇難人員。

5月11日16時(shí)1名重傷員在醫院搶救無(wú)效死亡，5月12日凌晨3時(shí)1名重傷員在醫院搶救無(wú)效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受傷(其中重傷8人、輕傷10人)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

桃子溝煤業(yè)有限公司違法違規組織生產(chǎn)的3111采煤工作面6支巷采煤作業(yè)點(diǎn)區域處于無(wú)風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯積聚達到爆炸濃度；放炮后，殘藥燃燒，引爆積聚瓦斯。

(二)間接原因

1、桃子溝煤業(yè)有限公司

(1)違反《安全生產(chǎn)法》第十六條的規定，非法組織生產(chǎn)，蓄意逃避監管。

發(fā)生事故的3111采煤工作面不屬于礦井技改擴建設計開(kāi)采范圍；不屬于批準的礦井擴建工程聯(lián)合試運行工作面；不屬于瀘縣安全監管局核準的采煤工作面。為逃避監管，該礦采用“兩本賬”、“兩張圖”，不發(fā)放作業(yè)人員定位系統識別卡，不安設安全監控系統，躲避檢查；采取提前封閉、設置柵欄等手段掩蓋工作面生產(chǎn)作業(yè)跡象。

(2)3111采煤工作面通風(fēng)