吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告
吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報遇難人數7人，經(jīng)群眾舉報后核實(shí))、12人受傷，直接經(jīng)濟損失4708.9萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調查處理、核查瞞報責任和加強安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據中央領(lǐng)導同志的重要批示要求，國家安全監管總局及時(shí)派員趕赴事故現場(chǎng)，協(xié)助指導地方開(kāi)展搶險救援、善后處置等工作，并組織開(kāi)展了事故調查的相關(guān)工作。
依據國家有關(guān)法律法規，并報經(jīng)國務(wù)院批準，4月7日成立了由國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁為組長(cháng)，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會(huì )、國家能源局、吉林省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。
4月1日，該礦不執行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規安排人員入井施工密閉，10時(shí)12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失1986.5萬(wàn)元。鑒于八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故發(fā)生在同一煤礦，且是處理同一火區過(guò)程中發(fā)生的事故，為徹底查清事故原因和嚴肅追究責任，事故調查組對八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并進(jìn)行了調查處理(在對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議中一并加以了考慮)。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監控系統記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況。
八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉煤集團)通化礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通化礦業(yè)公司)。吉煤集團是吉林省屬?lài)歇氋Y企業(yè)，法定代表人為董事長(cháng)袁玉清。
八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹(shù)鎮煤礦八寶采區，2007年進(jìn)行改擴建時(shí)，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責任公司。該礦工商營(yíng)業(yè)執照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證和礦長(cháng)安全資格證均在有效期內，采礦許可證的企業(yè)名稱(chēng)未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹(shù)鎮煤礦八寶采區。
(二)礦井煤層賦存和開(kāi)采情況。
八寶煤礦有6個(gè)可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類(lèi)，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。
該礦采用立井開(kāi)拓，共有5個(gè)井筒，發(fā)生事故前有5個(gè)生產(chǎn)采區(其中1個(gè)綜采區和4個(gè)水采區)。該礦目前最深開(kāi)拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。
事故發(fā)生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區。-416采區工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區瓦斯。
(三)生產(chǎn)能力核定情況。
2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬(wàn)噸/年擴至180萬(wàn)噸/年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，要求省能源局會(huì )同相關(guān)部門(mén)對吉煤集團申請事項進(jìn)行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦建設項目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴建煤礦項目投產(chǎn)后5年內不得通過(guò)能力核定來(lái)提高生產(chǎn)能力”的規定，違規核定批復該礦生產(chǎn)能力由180萬(wàn)噸/年提高到300萬(wàn)噸/年。在事故發(fā)生時(shí)，井下有5個(gè)采區、5個(gè)采煤工作面、24個(gè)掘進(jìn)工作面。
(四)-416采區采空區防滅火管理情況。
八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設的6米寬區段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區段采空區相通，不能起到有效隔離采空區的作用；同時(shí)-250石門(mén)密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區漏風(fēng)；該區域在封閉采空區后僅注過(guò)一次氮氣，未根據采空區內氧氣含量上升的異常情況及時(shí)補充注氮，且沒(méi)有采取灌漿措施；該礦采區防滅火設計中要求-416采區回采前要在-380入風(fēng)石門(mén)和-315回風(fēng)石門(mén)預先構筑防火門(mén)，為采區著(zhù)火時(shí)能夠及時(shí)阻斷風(fēng)流、封閉火區，以防止災區范圍擴大，但該礦回采前未按規定預先構筑防火門(mén)。
(五)瓦斯抽采情況。
該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區瓦斯。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險救援和瞞報死亡人數核查情況
(一)“3·29”事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險救援情況。
2013年3月28日16時(shí)左右，-416采區附近采空區發(fā)生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區-380石門(mén)密閉外再加一道密閉和新構筑-315石門(mén)密閉兩項措施。29日14時(shí)55分，-416采區附近采空區發(fā)生第二次瓦斯爆炸，新構筑密閉被破壞，-416采區-250石門(mén)一氧化碳傳感器報警，該采區人員撤出。通化礦業(yè)公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-315、-380石門(mén)及東一、東二、東三分層順槽施工5處密閉。16時(shí)59分，寧連江、陳維良帶領(lǐng)救護隊員和工人到-416采區進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分左右，-416采區附近采空區發(fā)生第三次瓦斯爆炸，作業(yè)人員慌亂撤至井底(其中有6名密閉工升井，堅決拒絕再冒險作業(yè))。以上3次瓦斯爆炸事故均發(fā)生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區，未造成人員傷亡。該礦不僅沒(méi)有按規定上報并撤出作業(yè)人員，且仍然決定繼續在該區域施工密閉。21時(shí)左右，井下現場(chǎng)指揮人員強令施工人員再次返回實(shí)施密閉施工作業(yè)，21時(shí)56分，該采空區發(fā)生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產(chǎn)撤人并向政府有關(guān)部門(mén)報告，此時(shí)全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經(jīng)救援升井，截至30日13時(shí)左右井下搜救工作結束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。通化礦業(yè)公司為逃避?chē)艺{查，只上報28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報。
(二)“4·1”事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險救援情況。
“3·29”事故搜救工作結束后，鑒于井下已無(wú)人員，且災情嚴重，吉林省人民政府和國家安全監管總局工作組要求吉煤集團聘請省內外專(zhuān)家對井下災區進(jìn)行認真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經(jīng)省人民政府同意，任何人不得下井作業(yè)。4月1日7時(shí)50分，監控人員通過(guò)傳感器發(fā)現八寶煤礦井下-416采區一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇召集副總經(jīng)理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長(cháng)王清發(fā)等人商議后，違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定派人員下井作業(yè)。9時(shí)20分，通化礦業(yè)公司駐礦安監處長(cháng)王玉波和王清發(fā)分別帶領(lǐng)救護隊員下井，到-400大巷和-315石門(mén)實(shí)施掛風(fēng)障措施，以阻擋風(fēng)流，控制火情。10時(shí)12分，該區附近采空區發(fā)生第五次瓦斯爆炸，此時(shí)共有76人在井下作業(yè)，經(jīng)搶險救援59人生還(其中8人受傷)，發(fā)現6人遇難并將遺體搬運出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。
鑒于該礦井下火區在逐步擴大，有再次發(fā)生瓦斯爆炸的危險，經(jīng)專(zhuān)家組反復論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處置方案。4月3日8時(shí)10分左右又發(fā)生第六次瓦斯爆炸，由于沒(méi)有人員再下井，未造成新的傷亡。
(三)瞞報事故死亡人數以及核查情況。
3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長(cháng)兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3·29”事故實(shí)際井下當時(shí)死亡人數達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實(shí)死亡人數，并于當日下午向新聞媒體宣布“3·29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經(jīng)過(guò)及核查情況如下：
1.瞞報經(jīng)過(guò)。30日凌晨3時(shí)左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長(cháng)袁玉清報告共發(fā)現28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時(shí)30分左右，袁玉清據此向吉林省人民政府領(lǐng)導同志和國家安全監管總局工作組報告有關(guān)情況。6時(shí)左右，李成敏在井下經(jīng)過(guò)反復勘察核對，發(fā)現前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統計，確認此時(shí)已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時(shí)，韓成錄等人經(jīng)核對人數后發(fā)現井下應該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時(shí)又找到了5具遇難者遺體。
按照趙顯文的意見(jiàn)，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時(shí)左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續。韓成錄通過(guò)中間人張玉蓮，委托當地太平間經(jīng)營(yíng)者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償等事宜。此外，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過(guò)程中，該局副局長(cháng)丁倍臣和刑警支隊支隊長(cháng)金光軍于4月1日知道了事故真實(shí)死亡人數，均未向上級領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)報告。
2.核查情況。4月5日晚，吉林省前期事故調查組接到群眾舉報電話(huà)，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時(shí)，國家安全監管總局也接到了舉報電話(huà)，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進(jìn)行核對。6日11時(shí)50分，經(jīng)吉林省人民政府核實(shí)，確認企業(yè)在“3·29”事故中瞞報死亡人數7人，實(shí)際死亡人數為36人。
3.其他情況。經(jīng)進(jìn)一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過(guò)私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進(jìn)行火化處理。
(四)善后處理情況。
按照國務(wù)院領(lǐng)導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業(yè)公司認真開(kāi)展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。目前，20名傷員仍在醫院接受治療、傷情穩定，正在恢復之中；遇難礦工善后事宜已處理完畢。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實(shí)，-4164東水采工作面上區段采空區漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。
(二)間接原因。
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，嚴重違章指揮、違規作業(yè)。
(1)八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開(kāi)采后即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門(mén)密閉出現裂隙，導致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒(méi)有采取灌漿措施，僅在封閉采空區后注過(guò)一次氮氣，沒(méi)有根據采空區內氣體變化情況再及時(shí)補充注氮，導致注氮效果無(wú)法滿(mǎn)足防火要求。四是未設置防火門(mén)。該礦違反《煤礦安全規程》規定，沒(méi)有在-416采區預先設置防火門(mén)。
(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反規程規定進(jìn)行應急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產(chǎn)作業(yè)；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報告。二是處置方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒(méi)有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉，延長(cháng)了作業(yè)時(shí)間，致使人員長(cháng)時(shí)間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無(wú)序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險性。四是強令工人冒險作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險區，但現場(chǎng)指揮人員不僅沒(méi)有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業(yè)，并從地面再次調人入井參加作業(yè)。
(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。
(4)吉煤集團對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術(shù)措施的安全隱患失察，不認真落實(shí)防滅火措施，導致了事故的發(fā)生；違規申請提高八寶煤礦的生產(chǎn)能力。
2.地方政府的安全生產(chǎn)監管責任不落實(shí)，相關(guān)部門(mén)未認真履行對八寶煤礦的安全生產(chǎn)監管職責。