山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團有限責任公司王臺鋪礦“8·26”較大窒息事故調查報告
2017 年 8 月 26 日 16 時(shí) 38 分左右，山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團有限責任公司王臺鋪礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)王臺鋪礦)主斜井內(主
斜井與620 水平大巷聯(lián)絡(luò )巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米處)發(fā)生一起較大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接經(jīng)濟損失379.1514 萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、
《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，2017
年8 月 27 日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局會(huì )同晉城市監察委員會(huì )、公安局、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)組成事故聯(lián)合調查組，并聘請專(zhuān)家參與，對該起事故展開(kāi)調查。
事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施?，F將事故的調查情況報告如下：
一、事故單位概況
(一)山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團有限責任公司概況
山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉煤集團)是2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務(wù)局基礎上組建的國有公1司，位于山西省晉城市城區北石店鎮，為山西省省屬重點(diǎn)企業(yè)，營(yíng)業(yè)執照注冊號為“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至長(cháng)期；安全生產(chǎn)許可證證號為：(晉)MK 安許證字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晉煤集團領(lǐng)導層設有董事長(cháng)(黨委書(shū)記)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、副書(shū)記等，下設生產(chǎn)處、機電處、通風(fēng)處、安監局、 調度室、資環(huán)局、基建局等處室(局)39 個(gè)。截至 2016 年底，晉煤集團省內在崗員工 83000 余人。下有王臺鋪礦、寺河礦、寺河礦二號井、鳳凰山礦、成莊礦、趙莊礦、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長(cháng)平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司等 79 個(gè)子(分)公司。2016 年該集團公司共生產(chǎn)原煤 6115 萬(wàn)噸。
(二)王臺鋪礦基本情況
1.礦井概況
王臺鋪礦位于山西省晉城市城區北石店鎮王臺鋪村，為國
有重點(diǎn)礦井。井田面積33.7032km2，批準開(kāi)采3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投產(chǎn)，1982 年進(jìn)行了礦井改擴建，2008 年山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)2008﹞510 號文件同意王臺鋪礦延深開(kāi)采 15#煤層，2009 年先后通過(guò)山西煤礦安全監察局、山西省煤炭工業(yè)廳的安全設施竣工驗收和項目驗收，核定生產(chǎn)能力 260 萬(wàn)噸/年。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜型，煤層均為不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸性，為低瓦斯礦井。
根據國家煤炭行業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能政策和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于分解下達2017 年煤炭產(chǎn)業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能目標任務(wù)的通知》(晉政辦函﹝2017﹞52 號)，王臺鋪礦被列為 2017 年度關(guān)閉退出礦井。根據計劃安排，2017 年 1 月 14 日王臺鋪礦停止井下采掘活動(dòng)，計劃于 8 月底完成井下及井筒設備材料回收，9 月底完成井筒封閉工作，11 月底通過(guò)省市關(guān)井驗收。事故發(fā)生前，該礦僅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盤(pán)區部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等區域的部分設備未回收完。目前，除了通訊聯(lián)絡(luò )系統外，礦井的監測監控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險等系統已經(jīng)全部回收完畢。
2.證件情況
王臺鋪礦為證件齊全有效的合法礦井，其中采礦許可證由中華人民共和國國土資源部頒發(fā)，證號為“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生產(chǎn)許可證由山西煤 礦 安 全 監 察 局 頒 發(fā) ， 證 號 為 “ ( 晉 )MK 安 許 證 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；營(yíng)業(yè)執照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，證號為“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。
3. 安全管理機構設置情況
該礦領(lǐng)導層現有礦長(cháng)、書(shū)記、生產(chǎn)副礦長(cháng)兼機電副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)兼總工程師、洗選副礦長(cháng)、后勤副礦長(cháng)、經(jīng)營(yíng)副礦長(cháng)、副書(shū)記兼工會(huì )主席、紀檢組長(cháng)、通風(fēng)副總、防治水副總、機電副總、采掘副總、洗選副總、安全礦長(cháng)助理、后勤礦長(cháng)助理、礦長(cháng)助理等，下設有調度室、生產(chǎn)科、安檢科、機電科、地測科、通風(fēng)區、綜掘一隊、綜掘準備隊、運輸隊、機電一隊等科隊。
4.礦井主要生產(chǎn)系統概況
(1)開(kāi)拓系統
礦井采用混合開(kāi)拓方式，共計6 個(gè)井筒，其中 4 個(gè)斜井、2個(gè)立井。在工業(yè)廣場(chǎng)布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜長(cháng)820m，傾角 16°，井筒內安裝有一部皮帶機(已回收)，
現僅做進(jìn)風(fēng)井；副斜井斜長(cháng)285m(通到 695 水平大巷)，傾角20°，井筒內鋪設雙軌，擔負礦井輔助提升任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井；
行人斜井斜長(cháng)634m(通到 620 水平)，傾角 16°，井筒內安裝一部架空乘人裝置，擔負礦井行人兼做進(jìn)風(fēng)井。在排矸井工業(yè)廣場(chǎng)布置有 1 個(gè)排矸斜井，井筒斜長(cháng) 526m(通到 15 號煤)，傾角 23°，井筒內鋪設單軌，擔負礦井排矸任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井，該井筒已于 2017 年 5 月封閉。
礦井3#、9#煤層回采結束已封閉，15#煤層共劃分為五個(gè)盤(pán)區，一、三、五盤(pán)區回收工作已結束并封閉，四盤(pán)區不具備開(kāi)采條件未開(kāi)拓，二盤(pán)區尚剩余部分排水、運輸、供電等系統設備設施等待回收。
(2)通風(fēng)系統
王臺鋪礦通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。在1#風(fēng)井場(chǎng)地布置兩個(gè)回風(fēng)立井并聯(lián)在一起共用一套主要通風(fēng)機，1#回風(fēng)立井直徑 3.5m，垂深 163m，輔助回風(fēng)立井直徑 5m，垂深 163m，安裝 2 臺 2K56—No30 型軸流式通風(fēng)機，一用一備，擔負礦井回風(fēng)任務(wù)兼做安全出口。為了調節井下風(fēng)量，2017 年7 月將主要通風(fēng)機葉片角度由 25°調整為 20°；為了安裝直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打開(kāi)輔助回風(fēng)立井防爆蓋，并在風(fēng)硐內設置了調風(fēng)設施。
(3)供電系統
王臺鋪礦雙回路供電電源分別引自晉煤集團老區110kV 區域變電站不同母線(xiàn)段 308 號開(kāi)關(guān)和 311 號開(kāi)關(guān)，分列運行，供電電壓等級為 35kV，負荷保證率為 100%。35kV 變電所是礦井供電中心，設兩臺 16000kVA 主變壓器，擔負工業(yè)廣場(chǎng)、主扇風(fēng)機、井下生產(chǎn)、井上生活區等用電負荷。
(4)提升運輸系統
主斜井安設一部膠帶輸送機，事故發(fā)生前已回收，井下各盤(pán)區皮帶、刮板輸送機、煤倉等設備設施也已回收。副斜井采用雙滾筒纏繞式提升機，擔負礦井輔助提升任務(wù)。
回收的設備材料由井下回收現場(chǎng)經(jīng)盤(pán)區無(wú)極繩或調度絞車(chē)運至15#煤 644 車(chē)場(chǎng)，經(jīng) 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放點(diǎn)。輔助運輸采用調度絞車(chē)、無(wú)極繩絞車(chē)兩種牽引方式。
(5)排水系統
礦井井下共有三個(gè)泵房，分別為+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水倉容積分別為 1200m3、700m3，+620 水平主、副水倉容積分別為 1600m3、1200m3。礦井兩個(gè)水平最大排水能力為2252.5m3/h，系統能夠滿(mǎn)足排水要求。根據水文地質(zhì)條件復雜型礦井要求，2010 年，在礦井最低處(主斜井底部)設置了兩臺QSK450-260-200-250 型大功率應急電潛泵，通過(guò)兩趟 DN311 直排管排水至地面排水溝，經(jīng)測試排水能力為400m3/h。8 月 26 日早班，王臺鋪礦綜掘一隊對主斜井底應急水倉處的 3 臺水泵(其中 2 臺應急排水泵，1 臺 37KW 泥漿泵)進(jìn)行了回收。
目前，王臺鋪礦15#煤一盤(pán)區涌水量約為 260m3/h 左右，自流進(jìn)入 620 水倉；二盤(pán)區涌水量約為 50m3/h，通過(guò)排水系統排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；三盤(pán)區涌水和高都煤業(yè)關(guān)閉后新增涌水約140m3/h，通過(guò)二盤(pán)區采空區流入644探巷200m3水倉，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；五盤(pán)區涌水量約為 50m3/h，通過(guò) 5102 巷流入 644 探巷 200m3水倉，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉。3#煤、9#煤涌水量約為 250m3/h 左右，自流進(jìn)入 695 水倉。為了保證礦井關(guān)閉后，礦井涌水不涌入相鄰的鳳凰山礦井田，晉煤集團決定王臺鋪礦關(guān)閉后，利用輔助回風(fēng)立井安裝一套直排系統排除井下涌水。
5.勞動(dòng)組織
礦井設備回收工作實(shí)行“二八制”作業(yè)(夜班不作業(yè))。2017年 8 月 26 日回收作業(yè)區域事故當班入井人數共 21 人，其中綜掘一隊 19 人(包括跟班隊長(cháng)和次日值班干部魏月富)，瓦檢員、安監員各 1 人。當班主要任務(wù)是回收行人斜井到主斜井井底應急水泵電纜。
(三)事故地點(diǎn)及相鄰區域的基本概況
1.事故地點(diǎn)相鄰區域情況
事故發(fā)生在主斜井井筒內。主斜井西側上部為620 水平大巷卸載繞道(以下簡(jiǎn)稱(chēng)卸載繞道)，與主斜井投影面平行，水平間距 10.8m。主斜井西側 30 米為行人斜井，與主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，兩斜井在 620 水平通過(guò)聯(lián)絡(luò )巷聯(lián)通。
2.事故地點(diǎn)基本情況
事故發(fā)生在主斜井井筒內，主斜井與620 水平大巷聯(lián)絡(luò )巷交叉口(以下簡(jiǎn)稱(chēng)交叉口)下方 103.8 米和 137.6 米處。交叉
口至主斜井井底水面處，長(cháng)度約154 米,該處巷道為半圓拱，砌碹支護，斷面積 9.8m2，巷道左側有行人臺階，中部鋪有22kg/m軌道,巷道左側上方有 8 根 DN200mm 鋼管與卸載繞道連通用于通風(fēng),主斜井與卸載繞道之間設有兩個(gè)煤倉。
(一)王臺鋪礦領(lǐng)導下井帶班情況
經(jīng)查，2017 年 6-8 月份王臺鋪礦領(lǐng)導帶班記錄，未發(fā)現空班現象。2017 年 8 月 26 日，王臺鋪礦中午班井下帶班礦領(lǐng)導為分管洗煤副礦長(cháng)李曉華。李曉華 11 時(shí) 50 分由行人斜井入井，18 時(shí) 06 分升井，帶班期間分別到 695 水平人車(chē)場(chǎng)、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房進(jìn)行巡查，共發(fā)現一般隱患 3 條，沒(méi)有發(fā)現重大安全生產(chǎn)隱患。
(二)王臺鋪礦有關(guān)部門(mén)監督檢查情況
經(jīng)查，2017 年 6 月份以來(lái)，王臺鋪礦共組織業(yè)務(wù)科室進(jìn)行了 9 次安全大檢查，共查出一般性隱患 142 條，無(wú)重大隱患。
所查問(wèn)題都已全部整改，以上檢查符合有關(guān)次數規定要求。
(三)晉煤集團有關(guān)部門(mén)的監督檢查情況
根據晉煤集團《2017 年安監局煤礦監察計劃》，晉煤集團對直屬礦井監察頻次為每月監察 1 次。經(jīng)查，2017 年 6 月、7 月、8 月安監局對王臺鋪礦進(jìn)行了 3 次安全監察，共下達“晉城煤業(yè)集團安全質(zhì)量檢查三定表”3 份，查出安全隱患共計 13 條。以上檢查符合有關(guān)次數規定要求。
2017 年 6 月至 8 月份，晉煤集團通風(fēng)處檢查人員按照通風(fēng)處每月對本部大礦低瓦斯礦井至少檢查 1 次的規定，對王臺鋪礦“一通三防”檢查共 4 次，其中 6 月份檢查 1 次，7 月份檢查2 次，8 月份檢查 1 次，共查出隱患 11 條，沒(méi)有發(fā)現重大安全生產(chǎn)隱患。以上檢查符合有關(guān)次數規定要求。
(四)晉煤集團煤礦安全監管五人小組的監督檢查情況
根據《晉煤集團煤礦安全監管五人小組工作實(shí)施辦法》(晉煤集安管字〔2016〕68 號)文件要求及晉煤集團煤礦安全監管五人小組管理辦公室安排，王臺鋪礦包保責任小組為晉煤集團煤礦安全監管五人小組第二組。第二組按照文件要求，每周對所包礦井王臺鋪礦監督檢查一次，檢查方式為巡回檢查、突擊檢查等。經(jīng)查，6 月份檢查 4 次，檢查隱患 36 條(機電 10 條、運輸 11 條、通風(fēng) 6 條、管理 9 條)，均下達現場(chǎng)檢查三定表；7月份檢查 5 次，檢查隱患 37 條(機電 10 條、運輸 13 條、通風(fēng)2 條、管理 12 條)，均下達現場(chǎng)檢查三定表；8 月份檢查 4 次，檢查隱患 23 條(機電 11 條、運輸 5 條、通風(fēng) 2 條、防治水 1條、管理 4 條)，均下達現場(chǎng)檢查三定表。以上檢查符合有關(guān)次數規定要求。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2017 年 8 月 26 日 7 時(shí)，綜掘一隊早班 15 人在隊接班室召開(kāi)班前會(huì )，由 25 日的隊值班干部牛海法主持召開(kāi)，班長(cháng)段志鵬安排當班工作任務(wù)，主要是回收主斜井井底水倉 3 臺水泵。當班工人拆卸完 3 臺水泵并運輸到 620 水平大巷后，于 11 時(shí) 30分升井。
15 時(shí)，綜掘一隊下午班 18 人在隊接班室召開(kāi)班前會(huì )，由當日值班干部樊晉軍主持召開(kāi)，安排當班工作任務(wù)是回收行人斜井和主斜井底直排泵電纜，并強調了安全注意事項。隨后跟班干部魏榮軍、張培文帶領(lǐng)當班人員入井作業(yè)。副隊長(cháng)魏榮軍、張培文、班長(cháng)成小會(huì )、安檢員吉大春、電工劉晉峰在儀器發(fā)放窗口領(lǐng)取便攜式瓦檢儀和便攜式甲烷氧氣兩用儀時(shí)，因當班儀器發(fā)放工崔先梅脫崗，他們等了十余分鐘未領(lǐng)取到儀器，就直接入井作業(yè)。
根據綜掘一隊不成文規定，隊里值班干部須在前一天下井了解井下現場(chǎng)情況，27 日值班干部為副隊長(cháng)魏月富，其于 26 日午班入井，入井時(shí)未向隊值班室匯報，井下記工房登記其入井時(shí)間為 15 時(shí) 30 分。