2018年9月2日16時(shí)15分左右，安固（張家港）橡膠工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安固橡膠公司”）南加硫車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故相關(guān)情況

1.安固橡膠公司，成立日期：1994年12月12日，住所：張家港市鳳凰鎮港口街道，法定代表人：洪宗魁，類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳與外國投資者合資)，注冊資本：1309萬(wàn)美元，統一社會(huì )信用代碼：913205826082602497，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)橡膠輪胎、子午線(xiàn)翻新輪胎、橡膠制品、橡膠工業(yè)用品及其橡膠相關(guān)產(chǎn)品和舊輪胎收購，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述同類(lèi)產(chǎn)品及各種橡膠原料、橡膠助劑、橡膠設備及相關(guān)零配件的商品批發(fā)、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣(mài)除外）業(yè)務(wù)（不涉及國營(yíng)貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關(guān)規定辦理申請）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.事故地點(diǎn)：安固橡膠公司南加硫車(chē)間。

3.現場(chǎng)勘驗情況：事故現場(chǎng)位于安固橡膠公司南加硫車(chē)間M036加硫機處。該加硫機設置在南加硫車(chē)間一區南側，由東往西數第三臺，編號為MO36。

該加硫機上蓋呈打開(kāi)狀態(tài)，上蓋離地面1.94米，上蓋下方88厘米處有上下兩塊外徑為1.12米、中心孔直徑為46厘米、厚度均35厘米的模具，在上模具中心孔南側上有一長(cháng)24厘米、寬11厘米的鐵片，在鐵片東南方向離模具邊緣7厘米處有一撮頭發(fā)。

MO36加硫機東側30厘米處有一控制電箱，控制電箱計數器顯示值為00002，電源開(kāi)關(guān)處于開(kāi)的位置，電源指示燈亮，開(kāi)鎖/閉鎖按鈕處于開(kāi)鎖位置，控制電箱往南50厘米有一圍擋（由高度為1.2米的隔熱板分東、西、北三面圍成），圍擋內有一高度為78厘米、直徑為70厘米的成型模。在MO36加硫機西南方向40厘米處有一攤血跡，血跡南邊散落著(zhù)一只手套和4只螺栓，再往南1.5米有兩只黑色的鞋子。

4.MO36加硫機情況：發(fā)生事故的加硫機品名為內胎硫化機，生產(chǎn)廠(chǎng)家為常熟宏盛機械有限公司，規格型號LLN1120-1/50，技術(shù)參數：最大合力為500KN、硫化模規格：825-20～1200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外徑：1200mm、蒸汽工作最大壓力：1MPa、壓縮空氣壓力：0.4～0.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。

現場(chǎng)測試MO36加硫機的安全鉤、電磁閥、緊急停止制動(dòng)裝置均處在適用狀態(tài)，操作程序正常；并驗證了MO36加硫機上蓋只有在手自動(dòng)開(kāi)關(guān)打在自動(dòng)位置，且按下自啟動(dòng)按鈕的情況下才會(huì )合蓋。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2018年9月2日16時(shí)，調機員黃孝龍上班后，發(fā)現M036加硫機生產(chǎn)的輪胎存在問(wèn)題，于是對這臺加硫機進(jìn)行調節。16時(shí)15分左右，黃孝龍在調節加硫機時(shí)，加硫機上蓋下壓將其壓傷，事發(fā)后車(chē)間工友立即進(jìn)行施救，將黃孝龍送往塘橋醫院搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者黃孝龍，男，1972年1月出生，安徽省蕭縣人。事故直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：調機員黃孝龍在調節加硫機時(shí)，操作失誤，致使加硫機上蓋下壓，導致黃孝龍被壓傷，直接導致事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不完善；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，對加硫機存在的風(fēng)險因素辨識不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

1.安固橡膠公司調機員黃孝龍，安全意識淡薄，在身體上部處在M036加硫機上蓋內的情況下，操作失誤，導致上蓋合下，壓到其身體上部，直接導致事故發(fā)生。黃孝龍對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.安固橡膠公司安環(huán)科科長(cháng)陶明成，未修訂完善本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。陶明成對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

3.安固橡膠公司生產(chǎn)部經(jīng)理曹紅延，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未將加硫機無(wú)安全操作規程相關(guān)情況進(jìn)行上報，隱患排查治理工作開(kāi)展不到位。曹紅延對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

4.安固橡膠公司主要負責人洪智蕓，未切實(shí)履行單位主要負責人安全職責，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定完善本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。洪智蕓對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議安監部門(mén)對其依法實(shí)施行政處罰。

5.安固橡膠公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴，安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不完善；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。安固橡膠公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.安固橡膠公司必須深刻吸取“9.2”事故教訓，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任，組織制定和完善本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

2.要切實(shí)加強職工安全生產(chǎn)教育培訓工作，突出關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

3.要組織技術(shù)、安全、管理等相關(guān)人員認真分析、研究，增加加硫機等重點(diǎn)設備的安全設施，提升設備的本質(zhì)安全度，認真開(kāi)展風(fēng)險因素辨識和隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。